主诉

反复便血3年余。

现病史

患者近3年来，无明显诱因常出现便时出血，每次呈喷射状出血，色鲜红，量多，并且伴肛内物脱出，需用手回纳，无疼痛，大便软成型。患者偶自行在药店购买痔疮栓剂塞肛治疗，未去医院进行相关检查及治疗。近1年间突发晕厥过两次。2018年2月13日因头晕，胸闷气促，乏力，步行不稳，自觉体质明显下降，至南华附二就诊，急诊血常规提示：血红蛋白37g/L。诊断为重度贫血，患者未入院治疗。此次为求中西医治疗，遂于今日（2018年2月20日）来我科住院治疗。

既往史

患者既往体健，无肝炎，结核等传染病病史，无心脑血管病病史。无外伤，手术，输血史，无药物及食物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：103次/分，R：22次/分，BP：105/50mmHg
T:36.6℃，P:103次/分，R:22次/分，BP:105/50mmHg。神清，发育正常，营养中等，自主体位，面色黄白，舌质淡红，苔白，脉细弱。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无异症，双瞳孔等大等圆2.5mm左右，对光反射灵敏，无眼球震颤，听力尚可；颈软，气管居中，无静脉充盈，甲状腺不肿大；胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音低，无明显干、湿啰音。叩诊心界不大，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.8cm左右，心律103bpm，心律整齐，无明显心杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，神经系统检查：生理反射存在，病理征未引出。     专科检查：（截石位）肛缘可见环状外痔突出，肛内指诊未扪及肿块，括约肌松紧度可；肛门镜检查可见母痔区（3，7，11点位）痔核充血隆起，局部糜烂，出血，直肠粘膜淡白。

辅助检查

南华附二(2018年2月13日）：血常规：红细胞：2.03*10^12/L↓；血红蛋白37g/L.↓ 我院急查血常规：红细胞数目1.83*10^12/L↓、血红蛋白33g/L↓。

初步诊断

混合痔 重度贫血（缺铁性贫血）

鉴别诊断

结肠出血  血色暗红，与粪便相混或脓血便，常有黏液，一般伴有发热、腹痛、大便次数增多等全身症状。 直肠息肉出血：血色鲜红，出血量不一，但经直肠指诊或直肠镜检查可排除。 肛裂合并出血：肛裂往往合并便秘及疼痛。

诊治经过

入院后完善相关检查：临检(2018/02/20):白细胞计数5.47*10^9/L、红细胞数目1.83*10^12/L↓、血红蛋白33g/L↓、红细胞压积12.6%↓、平均红细胞体积68.9fL↓、平均红细胞血红蛋白含量18.0pg↓、平均红细胞血红蛋白浓度262.0g/L↓、红细胞分布宽度变异系数21.1%↑、红细胞分布宽度标准差49.4fL、血小板数目300*10^9/L，血型O型、RH血型陽性(+);生化(2018/02/20):凝血酶原时间12.70sec、国际标准化比率0.98、部分活化凝血活酶时间28.80sec、纤维蛋白原1.66g/L↓、凝血酶时间14.20sec;生化(2018/02/21):钾4.0mmol/L、钠137.8mmol/L、氯111.2mmol/L↑、钙1.99mmol/L↓、二氧化碳结合率20.7mmol/L、镁0.70mmol/L、磷1.13mmol/L、尿素氮4.01mmol/L、肌酐58.8umol/L、尿酸154.3umol/L↓、葡萄糖5.40mmol/L、阴离子隙5.90mmol/L↓、总蛋白53.0g/L↓、白蛋白34.7g/L↓、球蛋白18.3g/L↓、白/球比例1.90g/L、谷丙转氨酶9.0U/L、谷草转氨酶10.8U/L、谷草/谷丙1.20、总胆红素8.8umol/L、直接胆红素2.6umol/L、间接胆红素6.20umol/L、总胆汁酸2.24umol/L、肌酸激酶同工酶2.4U/L、乳酸脱氢酶114.6U/L、肌酸激酶70.9U/L、总胆固醇2.89mmol/L、甘油三酯0.75mmol/L、高密度脂蛋白0.92mmol/L↓、低密度脂蛋白1.60mmol/L↓、渗透压271.20mosm/L、血清肌红蛋白19.30ng/ml;心电图示窦速。输血四项均阴性。 考虑患者重度贫血，首先予以纠正贫血，于2月20日输注悬浮少白细胞红细胞1.5单位；次日复查：红细胞数目2.28*10^12/L↓、血红蛋白46g/L↓。22日再次输注悬浮少白细胞红细胞，输血量为1单位，复查临检(2018/02/23):红细胞数目2.13*10^12/L↓、血红蛋白46g/L↓。24日再次输悬浮少白细红细胞1单位，次日复查临检(2018/02/25)红细胞数目2.66*10^12/L↓、血红蛋白58g/L↓。患者经3次输血治疗后胸闷，气促，乏力等症状明显改善。患者于2月26日在腰俞麻醉复合局麻下行混合痔外剥内扎术加消痔灵硬化剂注射术.术后予乳酸左氧氟沙星200mg抗炎，白眉蛇毒血凝酶1ku止血，蔗糖铁补铁。并予中药归脾汤加减治疗。患者在术后10天顺利出院。出院时患者精神状态良好，无乏力，气促等症状。面色有所改善。患者出院后继续口服右旋糖酐铁口服液。两个月后复查血常规临检(2018/04/28)红细胞数目3.86*10^12/L↓、血红蛋白88g/L↓、

诊断结果

混合痔伴便血 重度贫血（缺铁性贫血）

自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。