【病案介绍】
主诉
停经39W, 计划分娩
现病史
患者平素月经规律,末次月经:2020-8-15 预产期:2021-05-22;停经40天出现呕吐,超声诊断早孕,停经16周开始胎动,规律,规律产检,NT,无创DNA,胎儿心脏彩超,胎儿四维彩超,均无异常,孕中期“贫血”,口服“纠正贫血药物”,效果差。2021-05-11复查血常规:64g/L。门诊给与“蔗糖铁”治疗(隔天静脉蔗糖铁10ml静滴),一天前自觉嗓子疼,咳嗽,门诊给予“阿奇霉素片、二氧丙嗪”(具体剂量不详),今日自觉症状好转。无头痛,大小便无异常,无水肿。门诊以"39周妊娠,计划分娩"收住院。停经以来孕妇无腹痛,无头疼头晕,无肢体浮肿及发热,体重孕前70kg,入院90kg,大小便正常。
既往史
既往体健,否认肝炎史、否认结核史;2010年因为臀位、2017年因为瘢痕子宫行“剖宫产术” 否认外伤、输血史;否认药物过敏史;预防接种史不详。个人史:无外地长期居住史,否认新冠肺炎疫区旅居史及患者接触史,否认聚集性发热史,无烟酒等不良嗜好.14岁月经初潮,经期6-7天,周期30天左右,末次月经末次月经:2020-08-15,经量及颜色无异常,无痛经。
个人史
婚姻状态:再婚, 丈夫年龄:35岁,身体健康 ,否认性病。月经史: 14 5-6/30-90 2020-8-15 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。受孕次数:3次,生产次数:2次,合并症:孕1合并妊高症。父母体健,一妹,体健,否认家族中有遗传病史
查体
T:36.7℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:141/89mmHg
T:36.7℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:141/89mmHg。。T36.5℃ P92次/分 R20次/分 BP141/89mmHg 一般情况好,心肺无异常,于下腹耻上两横指见一长约10cm的横行瘢痕,肝脾肋下未及,产科查体:腹围105cm,宫高30cm,NST:反应型,无规律宫缩,抬头衔接,胎心140-160bpm,阴道检查宫颈软,居中,宫口未开,宫颈管未变短宫口未开,胎膜未破,胎头S-1。
辅助检查
2021-05-11血常规:WBC:7.82*10^9 /L,HGB:64g/L.血型:A, RH:阳性,不规则抗体筛查:阴性。尿蛋白:-。2021-05-11 B超示:胎儿双顶径89mm,头围328mm,腹围336mm,股骨长75mm,胎心率:148次/分,胎盘位于子宫后壁,胎盘功能II级,羊水指数131mm。新型冠状病毒核酸检测:阴性。
【诊治过程】
初步诊断
39W妊娠 G3P2L2A0-ROT,;贫血(重度),;妊娠合并子宫瘢痕,;脐带绕颈,;上呼吸道感染;妊娠期高血压疾病,
诊断依据
1.2010年、2017年行“剖宫产术”。
2.主因“停经39W, 计划分娩。”入院。孕中期“贫血”,口服“纠正贫血药物”,效果差。2021-05-11复查血常规:64g/L。门诊给与“蔗糖铁”治疗(隔天静脉蔗糖铁10ml静滴入液)。昨天自觉嗓子疼,咳嗽,门诊给予“阿奇霉素片、二氧丙嗪”(具体剂量不详),今日自觉症状好转。
3.体检:BP:141/89mmHg,于下腹耻上两横指见一长约10cm的横行瘢痕,腹围105cm,宫高30cm,宫缩无,胎心140bpm,宫口未开,胎膜未破。
4.2021-05-11血常规:WBC:7.82*10^9 /L,HGB:64g/L.血型:A ,RH:阳性
鉴别诊断
诊断明确,无需鉴别
诊治经过
入院后完善化验检查,复查尿常规:尿蛋白(-)。给予硝苯地平缓释片20mg qd,继续密切监测血压变化。于2021-05-16在腰硬联合麻醉下行剖宫产术,术中剖出一女婴,外观发育好,Apgar评分10分,体重3700g,术中子宫收缩差,按摩子宫,给与卡前列氨丁三醇1ml im,白眉蛇毒血凝酶0.5ku im,0.5ku iv,手术顺利,术中出血300ml,输液1000ml,回病房时血压138/85mmHg,术后诊断:“39+1W妊娠剖宫产 G5P3L3A2-ROT 贫血(重度) 妊娠合并子宫瘢痕 脐带绕颈 上呼吸道感染 妊娠期高血压疾病,产后子宫收缩乏力”。术后给与滤白浓缩红细胞2单位及血浆200ml,纠正缺血。输血过程中有无发热、寒颤、心悸、胸闷、呼吸困难等不适症状。同时给予补液、促进子宫收缩,布地奈德雾化吸入 bid,硝苯地平缓释片20mg qd。复查血常规,血红蛋白:70g/l,患者自觉乏力、头晕等缺血、缺氧症状明显改善,术后恢复好,刀口Ⅱ/甲。
诊断结果
39+1W妊娠剖宫产 G3P3L3A0-ROT ;贫血(重度);妊娠合并子宫瘢痕;脐带绕颈 ;上呼吸道感染 ;妊娠期高血压疾病;产后子宫收缩乏力,
病例来源:爱爱医
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