【病案介绍】
主诉
咳嗽咳黄痰伴发热半月余，痰血3天
现病史
患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，量较多，能咳出，咳嗽时伴胸闷、右侧胸痛，同时伴有畏寒发热，最高体温41℃，体温降而复升，于当地诊所就诊，给予药物治疗，具体用药不详，病情无明显改善，3天前开始出现痰血症状，随至我院就诊，拟"社区获得性肺炎"收住。病程中，患者神志清，精神一般，无头晕，无头痛，感恶心，无呕吐，有腹胀，无腹痛，饮食睡眠差，大小便如常，近期体重未监测。
既往史
一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：38.4℃，P：116次/分，R：21次/分，BP： 117/84mmHg
T:38.4℃ ,P:116次/分,R:21次/分,BP: 117/84/mmhg。神清，精神一般，步入病房，反应可，营养、发育一般，口唇红润，言语清，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结：未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤不对称，右下肺叩诊浊音，右肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心律116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
2018.10.29我院胸部CT提示：1.考虑右下肺占位伴阻塞性肺炎，右肺上叶小结节灶及纵隔淋巴结肿大。2右侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，主动脉弓局部突出，右侧锁骨及双侧部分肋骨陈旧性骨折。3.肝右叶低密度灶，考虑囊肿，右肾小结石。免疫检验报告：细胞角蛋白19片段测定 19.16 ng/ml ↑，降钙素原 0.765 ng/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶 18.19 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 4.02 ng/ml ↑，糖基抗原125 60.99 U/ml ↑。2018-10-31 免疫检验报告：血管内皮生长因子检测 1401.460 pg/ml ↑2018-10-31 CT检查报告：胸部CT平扫+双期增强 1.考虑右下肺门中央型肺癌并纵隔淋巴结转移；右下肺阻塞性肺炎并肺脓肿形成可能，右侧胸腔少量积液，请结合临床及生化检查2.。 两肺上叶结节灶，随诊。3.主动弓动脉瘤，请结合临床。
【诊治过程】
初步诊断
1.社区获得性肺炎，非重症2.肺占位性病变
鉴别诊断
1．肺结核球 多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变，患者无结核依据，可排除该病。
2．肺门淋巴结结核 易于中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热，盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗有效，根据患者病史及检查，考虑该病的可能性小，入院后继续排查。
3.肺炎 若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易于肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化，患者有阻塞性肺炎，但根据胸部CT考虑单纯肺炎的可能性小。
4.肺脓肿 起病急，中毒症状严重，多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为**性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。根据患者病史及检查，可排除该病。
诊治经过
入入院后完善相关检查，行胸部增强CT及纤维支气管镜检查，最终诊断为右肺鳞状细胞癌，患者合并阻塞性肺炎，给予抗感染、化痰、止血等治疗后，患者症状及痰血稍好转，患者肺癌晚期，已失去手术机会，建议DP（多西他赛+顺铂）方案化疗
诊断结果
右肺鳞状细胞癌、阻塞性肺炎
病例来源：爱爱医
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