【病案介绍】
现病史
患者1年余前出现胸闷、心慌，多与情绪激动、劳累相关，持续数分钟可自行缓解，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无头晕、头痛，无腹胀、腹痛、等其他不适症状，遂至当地医院就诊并住院治疗（具体检查及诊疗方案不详），诊为“冠心病”。此后胸闷、心慌反复发作，与劳累及情绪激动有关，持续数分钟，自服“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物治疗，效果欠佳，患者未再行相关系统诊疗。1月余前患者爬三层楼后再次发作胸闷、心慌，较前加重，患者自服“单硝酸异山梨酯”等药物后症状仍持续不缓解，遂于2018-09-05就诊于当地医院并收住院治疗。颅脑CT示：符合多发腔隙性脑梗塞、软化灶CT表现，诊为“冠心病”，予“中药”（具体不详）治疗，于2018-09-12病情稳定出院。20余天前患者劳累后再次出现心慌、胸闷，症状持续不缓解，无胸痛，无头晕、头痛等其他伴随症状，于2018-09-20就诊于当地医院并住院治疗。2018-9-20化验示：极低密度脂蛋白：1.65mmol/L,超敏C反应蛋白：7.28mg/L；2018-9-21心电图示：Ⅰ、avL、v3-v6导联T波倒置；心脏及腹部B超示：左室舒张功能减退，三尖瓣轻度反流，轻度脂肪肝。给予相关治疗（具体不详）后出院。患者出院后仍自觉心慌、胸闷，每日发作数次不等，持续时间数分钟，多可自行缓解。今为求进一步诊疗就诊于我院，门诊以“急性冠脉综合征”收入我科。
既往史
既往“高血压病”病史3余年，血压最高220/108mmHg，近期服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，自述血压控制在130/90mmHg左右。“脑梗塞”病史3年，不规律服用“阿司匹林”治疗，无后遗症。否认糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；否认重大外伤手术史，否认输血史；未发现药物及食物过敏史
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：144/94mmHg
患者老年女性，发育正常,营养中等,神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧胸部对称，未触及明显包块。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性
辅助检查
2018-9-21心电图示：Ⅰ、avL、v3-v6导联T波倒置；心脏及腹部B超示：左室舒张功能减退，三尖瓣轻度反流，轻度脂肪肝
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
2.高血压病（3级，很高危）
3.陈旧性脑梗塞
4.脂肪肝
鉴别诊断
1.心绞痛 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失，心肌酶不升高、心电图没有动态演变过程可鉴别。
2.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高。
3.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
2.高血压病（3级，很高危）
3.陈旧性脑梗塞
4.脂肪肝
病例来源：爱爱医
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全部评论
典型的病历，有高血压史，有症状，有ECG，诊断明确，思路清晰，分析到位！