急性冠脉综合征限期非停跳冠脉搭桥术治疗
矫艳外科-心血管外科 副主任医师
更新时间：2021-11-16 14:32
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病例摘要
【基本信息】女，65岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 高血压病（3级 很高危）
【治疗方案】在全麻备体外循环下行非停跳冠脉搭桥术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性冠脉综合征限期非停跳冠脉搭桥术
【病案介绍】
现病史
患者4年前出现发作性心前区疼痛，伴有颈部及双上肢放射性疼痛，活动后及饱食后发作，每次持续时间不等，约5-30min，休息后可缓解，无心慌、心悸，无头晕、头痛，无腹痛等不适，患者曾到我院心内科就诊，行心脏彩超未见显著异常，双肾动脉彩超提示右肾动脉流速增高，不排除狭窄。给予口服药物治疗，效果一般。患者症状逐渐加重，近3天来，胸痛发作较前频繁，每天发作3-5次，舌下含化消心痛5-10mg 10min左右可缓解。今为进一步诊疗来诊。门诊行心电图示：窦性心律、ST-T改变，门诊遂以“急性冠脉综合征”收入院。患者自发病以来，精神可，神志清，饮食、睡眠尚可，二便正常。
既往史
高血压病史16年，最高可达224/100mmHG，控制欠满意，否认糖尿病、脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，其它无特殊。
查体
T：36℃，P：78次/分，R：14次/分，BP：200/90mmHg
老年女性，发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓外观无异常，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛，听力正常。鼻直居中，鼻腔内无脓性分泌物流出，各鼻窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无肿胀、出血，口腔粘膜无溃疡，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸廓对称，胸骨无压痛，胸叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及异常搏动，未触及震颤，心界不大，心律78次/分，心律不齐，心音可，各瓣膜听诊区均未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，全腹柔软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。肛门及外生殖器外观无异常。脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
心电图 ：窦性心律、ST-T改变。
心脏多普勒：主动脉瓣钙化 二尖瓣少量反流 三尖瓣少量反流
冠脉造影：左主干+三支病变
【诊治过程】
初步诊断
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛
高血压病（3级 很高危）
诊断依据
1.发作性心前区疼痛4年，加重3天。
2.体格检查：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及异常搏动，未触及震颤，心界不大，心律78次/分，心律不齐，心音可，各瓣膜听诊区均未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，全腹柔软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛。
3.辅助检查：心电图 ：窦性心律、ST-T改变。
心脏多普勒：主动脉瓣钙化 二尖瓣少量反流 三尖瓣少量反流
冠脉造影：左主干+三支病变
鉴别诊断
1.心绞痛：发作于胸骨中上段之后，为压榨性或窒息性，多发生于劳累、情绪激动时，发作时间短（1-5分钟或15分钟以内），频繁发作，舍下含化硝酸甘油有效，心肌酶无明显改变，心电图无变化或暂时ST-T改变和T波变化。
2.主动脉夹层：胸痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，双上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现，但无心肌酶升高等。心脏超声、磁共振显像有助于诊断。
诊治经过
患者入院后给予心外科护理常规，完善血常规、尿常规、大便常规、血生化、心电图、CT，动脉血气分析等检查，给予强心、利尿、改善循环、营养心肌等治疗，入院当天在局麻下行冠脉造影示：左主干病变+三支病变。具备冠脉搭桥手术指征，鉴于患者心绞痛发作频繁，不尽快手术，随时有心律失常、猝死的风险，完善术前准备后，入院第四天在全麻备体外循环下行非停跳冠脉搭桥术，术中搭桥三支，手术顺利，术中循环较平稳，术中出血较多，给予输血扩容等处理，安返ICU，手术后持续微量泵泵入多种血管活性药物，给予输血、扩容、预防感染、扩冠、营养心肌等治疗，术后第8天痊愈出院。
诊断结果
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛
高血压病（3级 很高危）
【分析总结】
患者冠心病、高血压病多年，本次入院症状典型，心绞痛发作频繁，心电图示：窦性心律、ST-T改变。行冠脉造影显示：左主干+三支病变，血管呈弥漫性钙化，血管条件较差，手术难度及手术风险增加，面对这种情况，需尽快跟患者家属沟通，告知病情的紧迫性，不尽快手术，随时有心律失常、猝死的风险。该患者的家属沟通良好，很快理解了患者病情的严重程度，充分信任医生，决定接受冠脉搭桥术。手术在充分准备下进行，备好体外循环、主动脉球囊反搏，虽然没有用到上述仪器，但是有备无患。在麻醉医生的配合下，在非停跳下顺利完成3支血管搭桥。事实再一次证明，良好的医患沟通非常重要。拥有患者家属对医生珍贵的信任，在医患共同努力下，我们又取得一次心脏手术的胜利。
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断顺序要严谨一些，病例中没有体现肌钙蛋白的结果，急性冠脉综合征比较笼统，既然可以搭桥，肯定有查肌钙蛋白，区分急性冠脉综合征是急性心肌梗死还是不稳定性心绞痛还是有意义的
**，增长了知识
谢谢楼主分享，为手术成功点赞
真心不错了，好好学习吧
真心长见识了，以后要经常学习了
祝爱爱医越来越好，奖品越来越丰厚。
通过爱爱医我学到了很多知识。
此病例是长期高血压造成的冠心病.心绞痛，三支病变。最后不得采取冠脉搭桥手术。如此病人重视一.二级预防，严格使血压.血脂等因素达标，就不会出现这个结果。医生不但治病，更要指导病人防病。