【病案介绍】
主诉
突发左侧肢体活动不利2天
现病史
患者2天前在工地上干活时突然出现左侧肢体无力，行走不稳，需要他人搀扶，送到小诊所认为是存在中暑表现，给予补液一天，具体补液不详，症状无好转，第二天送来我院急诊，查头颅CT：右侧基底节区可以低密度影，考虑进行脑梗死，收住入院。发病以来，患者进食可，睡眠、大小便正常，无发热、胸闷、心悸、抽搐、呕吐、头痛等。
既往史
平素不检查身体，但也没有发现有其他疾病史，否认心脏病、中风、肿瘤等家族史。少量抽烟，不饮酒。
查体
T：36.6℃，P：88次/分，R：17次/分，BP：141/72mmHg
T:36.6℃ ,P:88次/分,R:17次/分,BP:141/72/mmhg。查体：神志清楚，精神皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律88次/分，节律齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，光敏，无偏盲，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌左偏，颈软，右侧偏身痛觉减退，左侧肢体肌力3级，右侧正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
入院后查查血、尿、粪常规正常 ；生化、同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套正常，自身抗体阴性，凝血系列均无明显异常，颈动脉彩超 正常，动态心电图：正常，心脏彩超正常，头颅MRI：右侧基底节区、皮层散在多发脑梗塞，头颈CT：右侧椎动脉V4段狭窄，余血管未见明显异常。进一步进行脑部TCD右侧椎动脉狭窄，行发泡试验提示右向左分流（雨帘样）。
【诊治过程】
初步诊断
急性脑梗死
鉴别诊断
根据MRI诊断脑梗死明确，主要是病因诊断鉴别。1.动脉粥样硬化性脑梗死：一般建议中老年人，有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等居多，颈动脉彩超一般提示存在动脉粥样硬化、颈动脉斑块等，患者不存在以上情况，虽然有椎动脉狭窄，但并不是责任血管。2.心律失常、心脏瓣膜病变引起的脑栓塞：患者动态心电图、心脏彩超均未发现这方面依据。3.低灌注引起的脑梗死：患者是建筑工作，作业环境温度较高，出汗多，有这种可能性，但患者表示发病去诊所量血压并不低，故该诊断不能完全排除也没有明确依据。4.动脉夹层引起的脑梗死：血管检查未发现这方面的证据。5.卵圆孔未闭引起的反常栓塞：患者是体力劳动者，有经常伴重物的情况，不排除该可能性。
诊治经过
经过检查最后证实患者存在卵圆孔未闭，入院后治疗方案是给予阿司匹林、阿托伐他汀、依达拉奉、醒脑静等治疗，患者症状逐渐改善，治疗11天出院，出院时左侧肢体肌力4级，能扶物行走。嘱一月后去上级医院行经食道超声检查。
诊断结果
脑栓塞（反常栓塞），卵圆孔未闭
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
脑梗塞 颈动脉狭窄
脑梗塞，中风，重症肌无力
脑梗死 与脑出血，蛛网膜下腔出血，脑栓塞鉴别
脑梗塞、右侧椎动脉狭窄
1 多发脑梗塞 2 右侧椎动脉狭窄
诊断：腔狭性脑梗塞。
1.脑梗塞2.右侧椎动脉狭窄。诊断依据:1.中年男性患者，突发左侧肢体偏瘫，2.查体:BP 141/72mmHg ，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌左偏，颈软，右侧偏身痛觉减退，左侧肢体肌力3级，右侧正常，肌张力正常。3.辅助检查:头颅MRI：右侧基底节区、皮层散在多发脑梗塞，头颈CT：右侧椎动脉V4段狭窄，余血管未见明显异常。进一步进行脑部TCD右侧椎动脉狭窄，行发泡试验提示右向左分流（雨帘样）。鉴别诊断:既往有高血压或者脑血管畸形，活动时突然出现不易缓解的头痛，喷射性呕吐，肢体偏瘫，查体可有肢体偏瘫，病理征阳性，头颅CT, 头颅MRI 可明确诊断。治疗:抗凝，扩血管，活血化瘀，对症治疗，防止并发症。
进展期脑梗塞 右侧椎动脉狭窄
多发性脑梗塞 右侧椎动脉狭窄
右侧脑梗塞、椎基动脉狭窄
脑梗塞 头颅MRI：右侧基底节区、皮层散在多发脑梗塞，头颈CT：右侧椎动脉V4段狭窄，余血管未见明显异常。进一步进行脑部TCD右侧椎动脉狭窄，行发泡试验提示右向左分流
脑梗塞，椎动脉狭窄，侧枝循环形成
急性脑梗死，椎动脉狭窄
急性脑梗死(基底节区)
室间隔缺损，右向左分流，脑梗塞
1.脑梗死 2.右侧椎动脉狭窄
1.脑梗死，2右侧椎动脉狭窄。
1右侧急性多发性脑梗塞2左侧肢体轻瘫3右侧椎动脉狭窄3原发性高血压1级
急性脑梗死，椎动咋狭窄
结合患者病史，起病急，行头颅CT未发现脑出血，结合体征及辅助检查考虑脑梗塞