主诉

间断性胸闷、心悸、气短12年，再发加重1天

现病史

12年前劳累时出现胸闷、心悸、气短症状，无胸痛及放射痛，无晕厥、黑矇，无出汗及濒死感，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，持续约3分钟，休息后即缓解，未予以重视，未行任何检查及治疗；10年前上述症状反复发作，多以劳累或受凉后诱发，曾就诊当地医院查心电图示“异位心律，心房颤动，室性早搏，ST-T改变”，被诊断为“冠心病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级”，给予扩冠、营养心肌、抗血小板聚集、营养心肌等治疗后好转（具体用药及剂量不详），出院后一直口服“拜阿司匹林片100mg、1次/日，阿托伐他汀钙20mg、1次/日，单硝酸异山梨酯片20mg、2次/日，**片20mg、1次/日，螺内酯片20mg、2次/日”等药物，症状控制稳定；6年前胸闷、心悸、气短症状进行性加重，且活动耐力明显下降，就诊于外院行心脏超声示“全心扩大，除左室后壁运动外，余室壁运动均减低，主动脉硬化，左室收缩功及舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流，EF41%”，冠脉造影提示“右冠2段30%狭窄，右冠3段30%狭窄，前降支6段30%狭窄，回旋支11段30%狭窄”，被诊断为“扩张型心肌病，心房颤动，冠状动脉硬化”，给予扩管、强心、利尿、营养心肌等治疗后好转出院（具体用药及剂量不详），出院后长期服用“呋噻米片20mg、1次/日，螺内酯片20mg、1次/日，***片0.125mg、1次/日，单硝酸异山梨酯片20mg、2次/日，酒石酸美托洛尔片12.5mg、2次/日，稳心颗粒5g、3次/日”等药物，但症状反复发作，曾多次在我院住院治疗。1天前由于受凉后胸闷、心悸、气短症状加重，同时伴有咳嗽、咳嗽、双下肢水肿，夜间不能平卧，自服上述药物治疗，效果不明显，现为进一步诊治于今日来我院，门诊以“慢性心力衰竭，扩张型心肌病、心功能Ⅳ级，心律失常、心房颤动，慢性阻塞性肺疾病急性发作期”收入我科。发病以来，神志清，精神可。

既往史

既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史12年，有咳嗽、咳痰、气喘；“脑梗塞”病史6年，经治疗后好转，生活可自理；“慢性胃炎”5年病史，有反酸、烧心症；否认高血压、糖尿病等慢性病史；18年前因“左侧乳腺癌”行手术治疗，术后恢复良好。

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/76mmHg
T:36.2℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:130/76mmHg。发育正常，营养中等，表情自如，面色淡白，主动体位，步入病房，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。皮肤温度正常，弹性正常，无肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，头颅无畸形，无压痛，未触及包块。双眼睑无水肿，双侧睑结膜无苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏。外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，双耳听力下降。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻通气良好，各鼻窦区无压痛。口唇微发绀，口腔无特殊异味，伸舌无偏斜，口腔粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，牙齿排列整齐，牙龈正常，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺对称、无肿大。胸廓呈桶状胸，左侧**缺如，双肺呼吸动度一致，呼吸频率20次/分，节律整齐。胸骨无压痛，双侧语颤相等，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1.0cm处，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界向两侧扩大，心律78次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，A2＞P2，二尖瓣及主动脉瓣区均可闻及3/6及收缩期吹风样杂音，向腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分，未闻及血管杂音，未闻及气过水音。外阴及**未查。脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，活动正常。四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无静脉曲张，无杵状指（趾），双下肢压陷性水肿。双侧足背动脉搏动有力。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射正常，双侧巴彬氏征、霍夫曼征、戈登征均为阴性。脑膜刺激征：布氏征、克氏征均为阴性。

辅助检查

1.心电图示：异位心律，心房颤动，室性早搏，ST-T改变。 2..肝功：总胆红素58.7umol/L，直接胆红素14.5umol/L，间接胆红素44.2umol/L，余项正常。 3.肾功：血尿酸509umol/L； 4.BNP6507pg/ml；4 5.电解质：血钠131.2mmol/L. 6.血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ均正常。

初步诊断

1.慢性心力衰竭急性加重期 2.扩张型心肌病 心功能Ⅳ级 3.心律失常 心房颤动 室性早搏 4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5.慢性胃炎 6.脑梗塞 7.冠状动脉粥样硬化

鉴别诊断

本病应与急性心肌梗死，肺栓塞相鉴别；急性心肌梗塞多有典型胸闷、胸痛、气短症状，持续时间较长，多大于30分钟，含服硝酸酯类效果不明显，心电图有ST-T动态演变，心肌酶谱、肌钙蛋白阳性，冠脉造影可明确诊断；肺栓塞临床表现为胸痛、气短、晕厥、咳嗽、咯血等，查体肺部可有干湿性啰音，肺动脉第二心音亢进；辅助检查D-二聚体增高，血气分析有低氧血症，典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支传导阻滞；胸片提示肺纹理稀疏或消失，肺动脉高压，右心扩大等；而本患者以胸闷、心慌、气短为主，无胸痛、晕厥，心电图无明显改变，因此不难鉴别。

诊治经过

住院后常规给予行心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ、BNP、心电图、肾功、电解质四项、血常规等检查，给予严格卧床休息，心电监护，持续低流量吸氧，以及硝普钠扩管减轻心脏负荷、环磷腺苷营养心肌，**、螺内酯利尿，***片增强心肌收缩力等治疗。 入院后2小时（09时50分） 护士巡视病房时发现患者四肢抽搐，面色及口唇发绀，小便失禁，心电监护提示快速室性心动过速，颈动脉搏动消失，血压测不出，呼叫无反应，立即给予胸外按压及呼叫其他医护人员共同抢救。 09时56分给予更换硝普钠组液体，静滴0.9%氯化钠注射液250ml保持静脉通道， 09时57分血压仍为0/0mmHg，心电监护提示室性心动过速，给予5%葡萄糖注射液250ml+盐酸多巴胺注射液200mg快速静滴，兴奋心脏，增加心肌收缩力和心排血量，提升血压。 09时58分仍无心音及血压，给予300J同步心脏电除颤术。 10时01分患者全身紫绀，四肢冰凉，呼吸0次/分，血压0/0mmHg，双侧瞳孔散大约5.0mm，直接间接对光反射迟钝，心电监护提示心室颤动，立即给予盐酸肾上腺素1mg静推增加心肌收缩力和心排血量，继续给予胸外按压治疗。 10时08分患者仍无生命迹象，全身紫绀，四肢冰凉，颈动脉搏动消失，呼吸消失，血压0/0mmHg，心电监护仍提示心室颤动，给予360J非同步心脏电除颤术，继续给予胸外按压治疗。 10时13分仍无生命体征，呼吸0次/分，脉搏0次/分，血压0mmHg，血氧饱和度40%，心电监护仍提示心室颤动，再次360J非同步心脏电除颤术，仍无效，继续给予胸外按压治疗。 10时17分患者仍无意识，颈动脉、脉搏消失，呼吸0次/分，血压0mmHg，心电监护提示心室颤动，再次给予盐酸肾上腺素1mg静推增加心肌收缩力和心排血量。10时20分患者仍无生命迹象，呼吸0次/分，脉搏0次/分，血压0mmHg，心电监护提示心室颤动，给予盐酸胺碘酮注射液0.15g+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静推治疗； 10时23分患者出现胸廓起伏，双下肢抽动，有痛苦表情及**，心电监护提示心房颤动，心室率波动在110-120次/分，立即停止胸外按压。查体示：神志不清，呼之不应。血压64/30mmHg，呼吸16次/分，脉搏102次/分，血氧饱和度66%，面色由紫绀变润。双侧瞳孔等大等圆，直径约5.0mm，直接间断对光反射迟钝，继续给予快速静滴盐酸多巴胺注射液提升血压，给予盐酸胺碘酮注射液0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml、50ml/小时泵入抗心律失常治疗。 10时27分患者仍意识不清，但有**、四肢抽动，有气喘、痰鸣症状，立即给予吸出约5ml白色黏痰；10时36分复测血压80/60mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及广泛喘鸣音及细湿性啰音。心律112次/分，心律绝对不齐，第一心音低钝。急查床旁心电图示：异位心律，心房颤动，室性早搏，ST-T改变，给予**注射液20mg静推利尿减轻心脏负荷治疗； 10时47分患者意识恢复，有胸闷、气喘不能平卧，血压100/60mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度86%，双侧瞳孔直径约4.0mm，直接间接对光反应灵敏。双肺可闻及广泛细湿性啰音。心律116次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。双下肢轻度压陷性水肿。复查心电图示：异位心律，心房颤动，室性早搏，ST-T改变。再次建立静脉通路，给予注射用硝普钠25mg加入5%葡萄糖注射液50ml、6ml/小时泵入，减轻心脏前后负荷治疗。继续给予静滴盐酸多巴胺注射液维持血压治疗； 11时05分胸闷、气喘不缓解，不能平卧，血压110/66mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度88%，双侧瞳孔直径约3.0mm，直接间接对光反应灵敏。双肺可闻及广泛细湿性啰音。心律108次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。硝普钠组液体调整为8ml/小时扩管减轻心脏负荷，摇高床头，持续高流量吸氧治疗，再次给予静推**注射液20mg利尿减轻心脏负荷治疗； 11时15分患者意识清楚，言语流利，胸闷、气喘减轻，面色红润。查体：体温36.3℃，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压106/60mmHg，血氧饱和度91%。口唇微发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏。双肺可闻及细湿性啰音。心律98次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。双下肢轻度水肿。通过80分钟积极抢救，现患者神志清，面色红润，生命体征基本稳定，表明抢救成功。病情稳定后转入ICU给予扩管、利尿、营养心肌、抗感染等治疗1周后康复出院。

诊断结果

1.慢性心力衰竭急性加重期 2.扩张型心肌病 心功能Ⅳ级 3.心律失常 心房颤动 频发室性早搏  室性心动过速  心室颤动  心肺复苏术后 心脏电除颤术后 4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5.电解质紊乱 低钠血症 6.慢性胃炎 7..脑梗塞 8..冠状动脉粥样硬化

本病原发疾病属于扩张型心肌病，进一步发展引起全心扩大、心力衰竭、恶性心律失常、猝死等。目前本病无特效治疗方法，主要是对症减轻心脏负荷、抑制心室重构等治疗，预防心脏猝死可以植入ICD治疗。