主诉

女性，50岁，身高为155cm，体质量为45kg，体质量指数为18.7kg/m2，ABO血型为O型。
因突发意识丧失入院

现病史

入院后渐呈深昏迷、自主呼吸停止。行气管内插管人工辅助机械通气维持呼吸，间歇指令通气（IMV）模式，潮气量为400ml（8～10ml/kg），通气频率为每分钟16次，吸氧浓度为100%，呼气末正压为10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。神经医学专家间隔12h判定均符合我国脑死亡诊断标准。

初步诊断

颅脑CT和磁共振检查诊断为脑动脉瘤破裂出血。

诊治经过

期间患者反复出现室性心律失常，血压不稳定，使用胺碘酮22.2μg·min-1·kg-1控制心律失常，逐渐调整去甲肾上腺素和多巴胺用量直至1.5～2.0μg·min-1·kg-1和25μg·min-1·kg-1，血压收缩压为100～110mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压为45～55mmHg，心律每分钟140次。家属商量是否放弃治疗捐献器官时，患者血压下降，收缩压为90mmHg，舒张压为70mmHg，血氧饱和度下降至80%～85%。征得家属同意后立即对患者进行ECMO支持。ECM0流程与方法采用Medtronic公司的ECMO系统、Carmeda肝素涂层成人氧合器套包。流程与方法如下：（1）经股动脉和股静脉穿刺进行ECMO插管，B型超声引导将动脉导管头端放至髂总动脉，静脉导管头端放至下腔静脉右心房平面。（2）对ECMO管道进行连接并预充，预充液由复方林格液800ml、人血白蛋白20g、碳酸氢钠150ml（3ml/kg）、甲泼尼龙1.5g（30mg/kg）组成。（3）给予肝素4500IU（100IU/kg），之后根据硅藻土激活凝血酶原时间（ACT）时间调整肝素，维持ACT为160～200s。（4）常温下启动ECMO进行v-A模式转流，即静脉-离心泵-膜肺-动脉转流，流量为2.5～3.0L/min，膜肺给氧浓度为70%。（5）转流期间呼吸机维持IMV模式，血流动力学稳定后将正性肌力药物逐渐减量。（6）超声多普勒监测肝动脉、门静脉和肾动脉血流量。心脏停搏及器官捐献与获取情况ECMO支持下患者心律仍不稳定，1h后患者出现室颤，立即给予电除颤及药物除颤，自主心律未恢复直至心脏停搏，观察5min仍无心跳恢复迹象临床宣告死亡。ECMO持续支持但注意保持流量在3L/min以上，呼吸机模式不变。期间主管医师告知家属患者心脏停搏并宣告死亡情况，之后器官获取组织协调员继续与家属就器官捐献进行沟通，等待全部近亲属到院签署器官捐献同意书，经过近4h最终完成器官捐献相关手续。供者在ECMO保护下转送手术室进行器官获取手术。主动脉冷灌注开始后即停用ECMO。ECMO转流时间共5h，其中心脏骤停后转流时间为4h。肝移植受者资料肝移植受者女性，65岁，身高为150cm，体质量为68kg，体质量指数为30.2kg/m2，ABO血型为O型。临床诊断为“肝细胞癌、丙型肝炎肝硬化”。肿瘤直径为8cm，位于肝s4段，单发，无门静脉及分支癌栓，甲胎蛋白正常，符合肝癌肝移植杭州标准，终末期肝病模型评分为8分。肝移植术式为经典原位肝移植术，胆管端端吻合，未放置T型管。术中及术后第4天各用巴利昔单抗20mg/d进行免疫诱导治疗；术后采用环孢素A+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙（2周内快速撤除）等预防排斥反应。结果供者有关检查指标见表1。成功获取1个肝脏和2个肾脏。供肝热缺血时间为0，供肝冷缺血时间为4h20min。肝移植受者术后未发生肝功能恢复延迟及感染、胆漏等并发症，顺利康复出院。肝功能恢复情况见图1。术后丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶最高分别为169U/L和365U/L，2周后肝功能恢复正常。肾移植受者术后恢复满意。