【病案介绍】
主诉
恶心、呕吐15天入院。
现病史
入院前15天,无明显诱因下出现恶心,进食后阵发性加重,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性。无返酸、嗳气、烧心,无头晕、头痛,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无胸闷气短,无腹痛、腹泻。为求诊治,就诊于我院,给予口服药物治疗(吗丁啉、奥美拉唑等),未见明显好转。为求进一步诊治,来我科就诊,以“1.急性胃炎;2.高血压3级高血压性心脏病收入院。自发病来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史,无预防接种史
查体
T：36.2℃，P：55次/分，R：18次/分，BP：146/80mmHg
T:36.2℃ ,P:55次/分,R:18次/分,BP:146/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮容及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界向左下扩大,心律55次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾末触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧懂孔等大、等圆,问接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
电子胃镜；慢性浅表性胃炎
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胃炎;2.高血压 高血压性心脏病
鉴别诊断
十二指肠溃疡；，患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血糖电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予泮托拉唑、单硝酸异山梨酯、丹参冻干、舒血宁、阿司匹林、辛伐他汀、依那普利、硝苯地平缓释片等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.急性胃炎;2.高血压 高血压性心脏病
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谢谢楼主的分享，学习了。