【病案介绍】
主诉
言语不利1天入院
现病史
入院前1天无明显诱因出现言语不利,口齿不清,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,当时在家未正规治疗,今日为进一步诊治急***就诊,门诊查头颅CT示:两侧基底节区腔梗老年脑。以“脑梗塞”收入我科。自发病以来,精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
患者否认高血压病史,否认冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：138/84mmHg
T:36.5℃ ,P:77次/分,R:19次/分,BP:138/84/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律77次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力正常,肌张力正常;双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区腔梗老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:一级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步检查:血脂、血糖、血流变、肝功能、肾功能、血常规待结果。4.治疗方案:给予脉络宁、奥扎格雷、胞磷胆碱、丹参冻干、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀,以改善脑血管循环、活血化瘀抑制血小板聚集及对症治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
脑梗塞。
全部评论
梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液**障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。