主诉

左侧偏身麻木，左侧肢体无力20天。

现病史

患者于20天前无诱因出现左侧偏身麻木，左侧肢体无力，未诊治，20天来肢体无力逐渐加重，行走困难。发病以来无意识丧失，大小便失禁等。

既往史

有心肌梗死病史6年，平时口服阿司匹林肠溶片0.1qd，辛伐他丁20mgqd，硝酸异山梨酯缓释片40mgqd等药。

查体

T：36.3℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：125/78mmHg
T:36.3℃ ,P:69次/分,R:20次/分,BP:125/78/mmhg。神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，左侧颜面麻木，余颅神经(-),左侧肢体肌力3级，左侧偏身麻木，左侧巴彬斯基征阳性。

辅助检查

头颅MRI：双侧大脑半球对称。右侧半卵圆中心见长T1长T2信号影显示，FLAIR序列高信号，DWI序列见明显扩散受限，病灶边界清楚，周围无水肿无占位表现。双侧侧脑室旁、顶叶及额叶可见斑点状长T1长T2信号影显示，FLAIR序列高或低信号，DWI序列未见扩散受限，病灶边界清楚，周围无水肿无占位表现。中线结构居中。幕下结构未见异常。矢状位示垂体形态及信号未见异常。 颅脑MRA所见：双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉、双侧颈内动脉颅内段走形尚自然，未见明显狭窄及中断。 腹部彩超：肝脏大小正常，形态规则，被膜光整，实质回声致密，肝内血管显示清晰，门脉内径正常。其余未见异常。 颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颅外段颈内动脉、颈外动脉管壁不增厚，内膜欠平整，管腔无明显狭窄和扩张。双侧膨大处后壁均可见强回声斑块，左侧大小约0.61cm*0.16cm，右侧大小约0.48cm*0.23cm，CDFI显示血流方向正常，仅在分叉处可见轻度紊流的血流信号；血流频谱形态及侧值未见异常。双侧椎动脉、椎静脉及颈内静脉未见明显异常。 心脏彩超：左房扩大，左室舒张功能减低。 心电图：陈旧性心肌梗死。 血凝：*血浆凝血酶原时间14.7Sec，*国际标准化比率1.15，*纤维蛋白原含量2.35g/L，凝血酶时间16.8Sec，*活化部分凝血活酶时间31.0Sec，血浆D-二聚体0.20mg/L； 生化：间接胆红素7.1umol/L，球蛋白23.5g/L，极低密度脂蛋白1.39mmol/L，胱抑素C0.96mg/L，*谷丙转氨酶34.9U/L，*谷草转氨酶19.8U/L，*γ-谷氨酰转肽酶18U/L，总胆红素9.9umol/L，直接胆红素2.8umol/L，*总蛋白62.3g/L，*白蛋白38.8g/L，胆碱酯酶7408U/L，*碱性磷酸酶86U/L，*尿素6.58mmol/L，*尿酸188.0umol/L，*肌酐61.0umol/L，*乳酸脱氢酶145U/L，*葡萄糖10.09mmol/L，*总胆固醇4.05mmol/L，*甘油三酯3.05mmol/L，*高密度脂蛋白1.27mmol/L，低密度脂蛋白2.44mmol/L，载脂蛋白-A10.81g/L，载脂蛋白-B0.74g/L，同型半胱氨酸59.7umol/L，白球比1.65，总胆汁酸10.92umol/L； 血常规：*血红蛋白163g/L，*血小板102×10^9/L，*红细胞5.38×10^12/L，*白细胞4.2×10^9/L； 电解质：*氯99.8mmol/L，离子钙1.26mmol/L，标准钙1.25mmol/L，总钙2.50mmol/L，*钾3.69mmol/L，*钠137.7mmol/L； 糖化血红蛋白8.07%；2018-08-08， 甲功五项：游离甲状腺素15.20ng/dL，甲状腺素84.75ng/ml，游离三碘甲状腺原氨酸2.97pg/mL，促甲状腺激素1.37uIU/ml，三碘甲状腺原氨酸1.53ng/ml；

初步诊断

1、腔隙性脑梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、陈旧性心肌梗死；4、脂肪肝；5、颈动脉动脉硬化伴斑块形成；6、2型糖尿病；7、低蛋白血症；8、高脂血症；9、高同型半胱氨酸血症。

鉴别诊断

1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。

诊治经过

患者入院后，积极给予抗栓，脑保护，调整血糖血脂，对症治疗。住院2周，出院时患者精神饮食好，左侧肢体力弱改善，无肢体麻木。进食可。睡眠好。查体：神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，左侧颜面麻木，余颅神经(-),左侧肢体肌力3+级，左侧巴彬斯基征阳性。监测血糖提示血糖波动在6.0-13.0mmol/L。较入院时下降。

诊断结果

1、腔隙性脑梗死；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、陈旧性心肌梗死；4、脂肪肝；5、颈动脉动脉硬化伴斑块形成；6、2型糖尿病；7、低蛋白血症；8、高脂血症；9、高同型半胱氨酸血症。

本例患者中年男性，有冠心病，脂肪肝，颈动脉动脉硬化，糖尿病，高脂血症，高同型半胱氨酸血症等诸多危险因素，再次基础上出现急性脑梗塞，但患者并未及时就诊，延误了最佳治疗时间。对于此类患者，应该进行医疗知识的普及，改善生活方式，定期到医院复诊。才能最大限度避免相关疾病的发生。