【病案介绍】
主诉
左侧上肢肢体麻木2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现左侧上肢肢体麻木,呈阵发性,胀感,可持物及负重,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,为方便就医,来我院完就诊。头颅磁共振示:脑实质内未见明显异常左侧上颌窦、筛窦粘膜增厚。以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
高血压病病史1年半,未规律口服降压药物治疗,血压控制不详;脑梗死病史4年遗留步态异常,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.1℃，P：60次/分，R：17次/分，BP：140/87mmHg
T:36.1℃ ,P:60次/分,R:17次/分,BP:140/87mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统;神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:平扫未见明显异常左侧上颌窦、筛窦粘膜增厚。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级(极高危)
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质、血尿常规,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服尼莫地平、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点胞磷胆碱钠、天麻素、丹参川芎嗪等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级(极高危)
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