【病案介绍】
主诉
头痛7天
现病史
于入院前7天无明显诱因出现头痛,以左侧为著,不件有头晕,不件有肢体活动障碍,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛患者在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊。查头CT示:右基底节区梗塞右额叶软化灶双额顶叶脑白质多发缺血灶。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史1年,间断口服卡托普利、硝苯地平等药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤手木及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.2℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：139/94mmHg
T:36.2℃ ,P:75次/分,R:18次/分,BP:139/94/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头CT示:右基底节区梗塞右额叶软化灶双额顶叶脑白质多发缺血灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点舒血宁、奥扎格雷钠、依达拉奉、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
全部评论
这类患者主要是发生在情绪激动或劳累的情况下，如果药物和心理疏导加催眠引导效果会更好