主诉

皮疹3天，发热2天。

现病史

3天前患儿家长发现其头部无明显诱因出现红色皮疹，未予以重视，2天患儿出现发热，体温最高38.7℃，皮疹逐渐增多，延至躯干部，伴瘙痒，进食稍差，在当地诊所就诊，以“水痘”予以静滴“热毒宁、阿昔洛韦”等药物治疗，效果欠佳。为求进一步治疗，今来我院就诊。

既往史

既往体健，无麻疹、猩红热等感染性疾病时，无手、输血病史。无重大疾病史。当地有散发的水痘患儿,无水痘疫苗接种史及水痘患儿密切儿接触史。

查体

T：37.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：90/63mmHg
WT：22.5kg，神志清楚,精神差，查体哭闹不能合作。头面部、躯干部及四肢皮肤可见红色斑丘疹、疱疹破溃样疹，疱疹破溃周围红晕，多处疱疹破溃处可见脓样分泌物覆盖。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大并充血。颈软。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

暂无

初步诊断

1.急性扁桃体炎 2.水痘 皮疹继发细菌感染 。

鉴别诊断

1.丘疹样荨麻疹:多见于婴幼儿系皮肤过敏性疾病,皮疹多见于四肢，可分批出现,为红色丘疹,顶端有小水痘,壁较坚实,痒感显著,周围无红润,本例不支持。  

2.带状疱疹:发疹前数月局部皮肤常有瘙痒,感觉过敏,刺激感或灼痛,1-3天后沿周围神经分布区皮肤出现成簇皮疹,先为红斑,数小时发展为丘疹,水疱,成集簇状,数簇连接成片,多局限于身体一侧,很少超过躯干中线,以脊神经胸段最常见,本例不支持。

诊治经过

住院后立即进行呼吸道、接触隔离，半流质饮食，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免继发感染加重。碘伏涂抹皮肤感染处。 应用阿昔洛韦抗病毒，头孢他啶抗感染治疗。 同时完善辅助检查：血Rt+CRP：白细胞:17.93×10^9/L;中性粒细胞%:61.3;淋巴细胞%:24.5;红细胞:5.76×10^12/L;血红蛋白:108g/L;血小板:298×10^9/L;C反应蛋白:18.86mg/L;降钙素原:0.39ng/mL;儿童心肌三项：肌酸激酶:29U/L;肌酸酶同功酶:3.74ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.005ng/ml;电2,肾1,肝功：谷丙转氨酶:18U/L;总胆红素:5.2umol/L;谷草转氨酶:34U/L;谷氨酰转肽酶:7U/L;总蛋白:59.4g/L;肌酐:37umol/L;尿素/肌酐:0.09；尿素氮:3.4mmol/L;钾:4.39mmol/L;钠:141.20mmol/L;氯:101.0mmol/L;钙:2.23mmol/L;磷:1.54mmol/L;镁:0.92mmol/L;大便常规、尿常规未见明显异常；感染四项全阴。分析化验结果后认为：患儿白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP均高于正常，提示合并细菌感染，应该巩固头孢他啶抗感染治疗，余化验结果未见明显异常。      治疗五天后，患儿体温正常，无头痛、头晕，进食可，无恶心、呕吐、腹泻，睡眠可，大小便未见明显异常。查体：精神好，头面部、躯干部及四肢皮疹大部分已结痂，部分结痂脱落，无明显破溃及化脓。咽部稍充血，双侧扁桃体肿大及充血明显减轻。颈软。心肺腹查体未及明显异常。双侧Babinski征阴性。因患儿病情明显好转，患儿家长要求出院，考虑其疗程尚短，部分皮疹尚未结痂，病情仍有反复或加重可能，建议继续住院治疗，患儿家长坚持出院，签署自动出院告知书后给予办理出院。

诊断结果

1.急性扁桃体炎   2.水痘    皮疹继发细菌感染。

水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。主要发生在婴幼儿和学龄前儿童，成人发病症状比儿童更严重。以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。冬春两季多发，其传染力强，水痘患者是惟一的传染源，自发病前1～2天直至皮疹干燥结痂期均有传染性，接触或飞沫吸入均可传染，易感儿发病率可达95%以上。该病为自限性疾病，一般不留瘢痕，如合并细菌感染会留瘢痕，病后可获得终身免疫，有时病毒以静止状态存留于神经节，多年后感染复发而出现带状疱疹。水痘常可并发细菌感染（化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、败血症等）、肺炎（如合并原发性水痘肺炎，严重者可于24~48h内死于急性呼吸衰竭）、脑炎（多发于出疹后1周左右，病重者可留有神经系统后遗症）、肝炎等并发症。在治疗期间，应严密观察病儿体温、呼吸、精神、皮疹等变化，可以给予阿昔洛韦抗病毒、头孢他啶抗感染及对症治疗，碘伏涂擦患处防止局部感染，加强皮肤及口腔护理，必要时可应用人免疫球蛋白抗感染、增强免疫治疗。