主诉

发热1天

现病史

患儿1天前无明显诱因出现发热，最高体温38.6摄氏度，伴流涕，流涎明显，腹部散在的红色皮疹。自行使用退热药物（具体药物不详），效果不佳。自发病以来，患儿发热有反复，皮疹数量逐渐增多。为求进一步治疗，收住儿童传染病科。

既往史

既往体健，无麻疹、猩红热等感染性疾病史，无手术、输血病史。预防接种史随当地进行。

查体

T：36.8℃，P：110次/分，R：25次/分，BP：86/60mmHg
神志清楚,精神可，手掌部、足底、腹部、臀部及肩关节皮肤可见红色斑丘疹。口腔软腭、咽峡部见白色疱疹，咽部轻度充血，双侧扁桃体I°肿大、充血，心肺听诊无异常。

辅助检查

入院前未做辅助检查。

初步诊断

手足口病  急性扁桃体炎

鉴别诊断

1.水痘：临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂，皮疹呈向心性分布，全身症状轻，患者不支持。 

2.溃疡性口腔炎：反复发热、拒食、口腔疼痛、流涎，口腔粘膜可见溃疡面，多为链球菌、肺炎球菌感染引起，病程7天左右，患者不支持。

诊治经过

入院后给予利巴韦林抗病毒、热毒宁清热解毒治疗；因患儿年龄小，有扁桃体炎、口腔疱疹著，予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。同时积极完善辅助检查，第二天显示：儿童心肌三项：肌酸激酶:75U/L;肌酸酶同功酶:17.39ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.062ng/ml;降钙素原:<0.1ng/mL;电2,肝功：谷丙转氨酶:18U/L;总胆红素:7.2umol/L;谷草转氨酶:33U/L;总蛋白:64.9g/L;钾:4.53mmol/L;钠:140.00mmol/L;氯:98.0mmol/L;钙:2.52mmol/L;磷:1.90mmol/L;镁:0.95mmol/L;大便沉渣分析正常;感染四项定量均阴性。因化验心肌酶升高，考虑合并心肌损害，故加用磷酸肌酸钠改善心肌细胞代谢治疗。同时将患儿化验结果及相应治疗方案详细告知患儿母亲，患儿母亲表示理解并积极配合治疗。 住院治疗六天后患儿体温正常，进食及睡眠可，入眠后无易惊及肢体抖动情况，大小便可。查体：神志清,精神可，手掌部、足底、腹部、臀部、肩关节及下肢斑丘疹逐渐消退。口腔软腭、咽峡部疱疹已消退，咽部无明显充血，扁桃体无明显肿大、充血。心肺听诊无异常。腹部柔软，无压痛，无包块。复查儿童心肌三项：肌酸激酶:50U/L;肌酸酶同功酶:4.27ng/ml;肌钙蛋白Ⅰ:0.010ng/ml。因复查患儿心肌酶正常，家长出院要求，考虑病情好转，准予出院，并告知出院后相关注意事项。

诊断结果

手足口病、心肌损害、急性扁桃体炎。

手足口病重型可累计多个系统，出现下列情况：①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。此患儿虽然未出现循环系统不适表现，但是仍然需要考虑这种可能，故而检查心肌酶，果然有异常，这样才能即使明确诊断并及时给予正确的治疗，不仅避免了漏诊，而且能更好的治疗疾病，使患儿能够在几天之内转危为安。这类疾病在治疗方面应该半流质饮食，予以热毒宁、利巴韦林、阿莫西林克拉维酸钾等清热解毒、抗病毒、抗感染等综合治疗，注意神志、精神、呼吸、体温变化，注意有无易惊及肢体抖动，做好对症处理，完善有关检查。