男性56岁，外伤后头晕头痛恶心一小时
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-17 00:28
关注
【病案介绍】
主诉
外伤后头晕头痛恶心一小时。
现病史
该患者自述于一小时前在家劳动时不慎从高处摔下，头部受伤，伤后昏迷约5分钟，醒后自觉头痛、头晕，伴恶心，无呕吐。肢体活动自如，当即到柴河镇卫生院，给予头部ct检查，诊断为蛛网膜下腔出血，给子对症治疗，头痛头晕症状未见缓解。由柴河镇卫生院120送来我院就诊，门诊行CT检查后，以“头部外伤，蛛网膜下腔出血”收入脑外科系统治疗。
既往史
老年男性，否认高血压，糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：36℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：158/75mmHg
T:36℃ ,P:70次/分,R:21次/分,BP:158/75mmhg。院查体:体温:36.00、脉搏.70次/分，呼吸: 21次/分、血压158/75muHg,意识清楚，语言流利，视物清楚，双眼球运动自如，结膜未见出血，双侧瞳孔等大，同圆，左:右=3.5. 3. 5mm,对光反射灵敏，鼻部流血，耳道未见活动性流液，心律齐，呼吸运动自如，胸部无明显压痛。腹软，无压痛。四肢肌力肌张力正常，颈强( +)、克氏布氏征均末引出，双下肢巴宾斯基征均()。右侧枕部肿胀，压痛。入院后呕吐，呕吐物为黑褐色液体。
辅助检查
头部CT示，蛛网膜下腔出血
【诊治过程】
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血2.头部外伤3.上消化道出血
鉴别诊断
1.硬膜下血肿，多是外伤致颅骨骨折后板障或者脑膜血管破裂引起，部位是脑膜与颅骨的问隙之间，但不同的是CT表现为范围较宽的新月形高密度， 可以跨颅缝。
诊治经过
诊疗计划:
1.脑外科入院常规。2..二级护理。
3.卧床休息，头高15度至30度。
4.完善相关检查、检验，定期复查头部CT。
5.降颅压、止血、 抑酸、营养脑细胞等药物对症治疗。6.请上级医生指导进一步诊疗。
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血2.头部外伤 3.上消化道出血
【分析总结】
1.头部外伤史明确。 2.头痛，头晕症状逐渐加重。3.头部CT所见。诊疗计划:
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论