【病案介绍】
主诉
腰及右下肢外伤致疼痛、活动受限2小时
现病史
患者缘于入院前2小时，不值被量伤，致腰部及右下肢外伤，当时即感疼痛，件活动受限，被动活动后疼痛加剧，急去当地医院就
诊，查X线片示：1、第2腰椎压缩性骨折。腰推退行性病变；2、右膝关节退行性骨关节病。为进一步治疗，而来我院。查CT片示：1、腰椎生理曲度变直；2、腰椎骨折增生；3、第2腰推压缩性骨折；4、第3腰推轻度压缩性骨折；5、右侧经骨平台多发骨折件关节腔积液。为进一步治疗，遂入我科。患者自受伤以来精神可，无脚问气短，无二便失禁现象。
既往史
既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。无药物及其它过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/79mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:120/79mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧罐孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律
78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，即鼓音肠鸣音正常，无移浊。脊柱四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无侧弯及后凸畸形，背部无明显青紫及皮肤划痕，腰部局部压痛及推体即击痛明显，活动受限，腹壁反射正常，双下肤肌力及肌张力正常，双保膝腿反射、跟腱反射正常，远端感觉及血运正常，无痛觉过敏平面。右下肤无腾形，酸关节活动自如，膝关节肿胀明显，触压痛，未地及骨折断端，未闻及明显骨擦感，活动受限，远端血运正常，足背动脉搏动良好。
辅助检查
X线片示：1、第2腰椎椎体压缩性骨折。腰推退行性病变；2.右膝关节退行性骨关节病。ct片示.1、腰框生理曲度变直；2、腰椎骨质增生
【诊治过程】
初步诊断
腰2、3椎体压缩性骨折、右侧胫骨平台骨折
鉴别诊断
腰椎间盘突出、患者多有慢性腰疼病史，影像学检查见腰椎间盘突出，可明确鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行腰椎骨折、胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗。
诊断结果
腰2、3椎体压缩性骨折、右侧胫骨平台骨折
病例来源：爱爱医
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