【病案介绍】
主诉
左髋部外伤后疼痛，活动受限4小时
现病史
患者缘于入院4小时前骑自行车摔伤左髋部,当时患者神清,即感左镜髋部疼痛难忍,不站立及行走,无脚,气短,无恶心、呕吐,在当地未行特殊处理,急来我院就诊。门诊查骨盆示:左侧股骨粗隆间骨折。遂收住入院患者自受伤以来神清,未进次食,无睡,无二便失禁。
既往史
既往“高血压病“史6年余,平素口服“利血平、依那普利、丹参片、肠溶阿司匹林”(具体用量不)药物治疗,血压控制在“130140/90-100mag”否认糖尿病及心脏病史;否认外伤、手术及输血史;否认肝炎、结核传染病史;否认药物及食物过敏史,预防接种史不详,系统回无特殊。
查体
T：36.2℃，P：20次/分，R：75次/分，BP：165/84mmHg
T:36.2℃ ,P:20次/分,R:75次/分,BP:165/84mmhg。发育正常,营养中等,神清语利，被动卧位,查体合作。头颅无畸形,五官端正,双側瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口无异常分泌物。颈软,无抵抗气管活中,甲状不种大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，,语颤均等,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,心律76次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及动波,无腹壁静脉曲张,软,无明显压痛及反跳高鼓音,移动性浊音阴性,肠吗音正常存在,无亢进。脊柱无明显侧弯后凸及畸形,各椎体无压痛及叩击痛,活动正常。四肢查体见专科情况。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况左下肢外旋短缩畸形,关节处肿胀,触圧痛明显,关节活动受限,可触及明显骨质摩擦感,膝、踝关节活动正常,远端感觉及血运正常,足背动脉搏动良好。余肢体查体未见明显异常。
辅助检查
DR片示左侧股骨粗隆间骨折
【诊治过程】
初步诊断
1.左侧股骨粗隆间骨折2.高血压病
鉴别诊断
1、股骨颈骨折：患者多有髋部外伤史,为老年骨折的好发部位,外伤后患肢短缩畸形,活动受限,影像学见股骨颈处骨质不连续,结合患者主诉、查体及辅助检查,可明确鉴别
2、髋臼骨折患者多有髋部外伤史,外伤后患处肿胀,疼痛,关节活动受限影像学见臼处骨质不连续,结合患者主诉、查体及辅助检查,可做明确鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行闭合复位pfna内固定术，手术顺利，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗。
诊断结果
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
全部评论
这种病历没有手术层面的交流，毫无意义。