【病案介绍】
主诉
间断右下腹痛3年
现病史
患者诉缘于入院前3年前,患者无明显诱因出现上腹及右下腹痛,伴恶心,无呕吐,在当地按胃痛治疗,疼痛减轻,后反复发作,在当地给予口服药物及静脉输液治疗(剂名量不详),门诊以“慢性阑尾炎收入我科。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食差,睡眠可,二便正常。
既往史
既往史:一月前因白细胞减少症及冠状动脉粥样硬化性心脏病在本院内五科住院治疗,治疗后好转出院,否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤及手术史,否认药物、食物及其他过敏史。无输血、献血史。
查体
T：38℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg
T:38℃ ,P:65次/分,R:20次/分,BP:125/85mmhg。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,触诊柔软,右下腹麦氏点压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,肝牌肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音可,3次分,右侧腰大肌试验阴性, Rovsing f征阳性,双区无叩击痛。
辅助检查
[血常规、白细胞:2.3×109/L
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阑尾炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.白细胞减少症
鉴别诊断
1.胃、十二指肠溃疡穿孔:常有冐、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,ⅹ射线检查可发现腹腔内有游离气体。2.急性胃肠炎:有饮食不洁史,腹部X射线检查多无异常,恶心、呕吐及腹写症状较重。3、右侧肺炎:患者炎症时可**到第10、11和12肋间神经,出现反射性右下腹痛。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术
诊断结果
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
【分析总结】
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
病例来源：爱爱医
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全部评论
慢性阑尾炎急性发作 白细胞减少症
慢性阑尾炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病
克罗嗯病，不排除右侧结肠癌可能
1.慢性阑尾炎 2.冠脉粥样硬化性心脏病 3.白细胞减少症
初步诊断:1、慢性阑尾炎2、白细胞减少症 【一般资料】 男性,70岁 【主诉】 间断右下腹痛3年 【现病史】 患者诉缘于入院前3年前,患者无明显诱因出现上腹及右下腹痛,伴恶心,无呕吐,在当地按胃痛治疗,疼痛减轻,后反复发作,在当地给予口服药物及静脉输液治疗(剂名量不详),门诊以“慢性阑尾炎收入我科。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食差,睡眠可,二便正常。 【既往史】 既往史:一月前因白细胞减少症及冠状动脉粥样硬化性心脏病在本院内五科住院治疗,治疗后好转出院, 【查体】 T:38℃ ,P:65次/分,R:20次/分,BP:125/85mmhg。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,触诊柔软,右下腹麦氏点压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,肝牌肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音可,3次分,右侧腰大肌试验阴性, Rovsing f征阳性,双区无叩击痛。 【辅助检查】 [血常规、白细胞:2.3×109/L
1.慢性阑尾炎 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
慢性阑尾炎，白细胞减少征，
慢性阑尾炎急性发作！
初步判断考虑:腹痛待查 阑尾炎 白细胞减少症 冠心病
慢性阑尾炎 患者反复发作的右下腹痛，体查示右下腹麦氏点压痛，无反跳痛，无肌卫，姑诊断慢性阑尾炎
腹痛待查：慢性阑尾炎？
肠系膜淋巴结节炎症，慢性肠炎肠痉挛
慢性阑尾炎，结合以前转移性右下腹痛病史，查体右下腹压疼。
初步诊断：慢性阑尾炎
慢性阑尾炎不除外回盲部肿瘤。
慢性阑尾炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病。
根据患者病史及辅助检查结果，目前可考虑患者为慢性阑尾炎。
诊断：慢性阑尾炎。依据：间断右下腹痛3年。体温38摄氏度。右下腹麦氏点压痛。Rovsing征阳性。
慢性阑尾炎急性发作导致的麦氏点疼痛伴恶心，白细胞升高
根据症状，体征及查体，考虑慢性阑尾炎。