【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力伴失语1小时入院。
现病史
于入院前1小时无明显诱因出现右侧肢体无力,不能持物及负重;伴失语,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无大小便失禁;在家未行诊治,急来本院就诊,门诊查头颅CT示:左侧基底节区出血。遂以“基底节出血”收入我科。自发病以来,精神差,未进食水,无二便失禁,无抽搐。
既往史
高血压病病史5年,血压高达不详,口服“施慧达”,血压控制欠佳;慢性肾功能衰竭(尿毒症期3年,规律血液透析治疗;否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：96次/分，R：49次/分，BP：190/94mmHg
T:36.7℃ ,P:96次/分,R:49次/分,BP:190/94mmhg。神志不清,反应退钝,全身肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心界不大,心律96次/分,节律规整,心首低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志不清,查体不合作,不能言语五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射迟钝。鼻屠沟正常,口角无偏斜,饮水无呛咳。右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力正常。四肢肌张力正常。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧基底节区出血。
【诊治过程】
初步诊断
1.基底节出血;2高血压3级(极高危〉
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:一级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步检查:血凝、电解质待结果。4治疗方案:给予吸氧,脱水降颅压、营养脑细胞、预防应激性溃疡及对症治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
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