【病案介绍】
主诉
阵发性头晕、头疼10天入院。
现病史
于入院前10天,无明显诱因出现头晕、头疼,当时无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,遂来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:①右侧枕叶腔梗;②右侧额叶脑膜瘤钙化以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
既往无高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：117/75mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:117/75mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律63次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoff征(、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①右侧枕叶腔梗;②右侧额叶脑膜瘤钙化
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、肝肾功、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服盐酸氟桂利嗪养血清脑,静点疏血通、奥拉西坦、天麻素、盐酸倍他司汀等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
脑梗塞
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