主诉

反复发作上腹部疼痛6年余，突发加重10小时余。

现病史

患者自述缘于6年前，在无明显诱因开始起病，始感上腹部隐痛不适，疼痛常于夜间发作，呈持续性饥饿样疼痛，无阵发性加剧，不向其它部位放射，伴轻度返酸，无恶心及呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状，因症状较轻未予治疗。近10小时前突感上腹部剧烈疼痛,并很快波及全腹，不能平卧，辗转不安。病后在外院就诊，行腹部X光检查诊断为“胃穿孔”，遂转入我院，门诊以“腹痛待查”收住入院。 病程中，患者精神及睡眠、饮食欠佳，二便尚可，体力稍下降。

既往史

发现血压增高2年余，未服降压药物控制血压。有“胃病”史6年余。无结核、肝炎等传染病史，无外伤及手术史。无药物、食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区、疫水接触史。

查体

T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHg
T:36.7℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:125/75 mmhg。神志清，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，扶行入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿，眼球无突出，睑结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，外耳道无异常分泌物，口唇无紫绀,伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无抬举感，心浊音界无扩大，心律79次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）未触及明显包块，双肾区无叩击痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，右下腹穿刺获黄色混浊液约2ml,肠鸣音稍减弱。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，自主活动可，双下肢无浮肿。生理性反射正常存在，病理性反射未引出。 专科检查: T36.7℃ P79次/分 R20次/分 BP125/75mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，呼吸音粗糙无罗音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）未触及明显包块，双肾区无叩击痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，右下腹穿刺获黄色混浊液约2ml,肠鸣音稍减弱。

辅助检查

腹部平片（立位）提示：支气管炎性改变；双膈下可见游离气体,并见液平，考虑为胃肠道穿孔。血常规：中性粒细胞计数↑ 11.13×10^9/L，白细胞计数↑11.75×10^9/L,中性粒细胞百分比↑94.6 %；

初步诊断

十二指肠球部溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎

鉴别诊断

①急性胰腺炎：多有暴饮、暴食，病史，病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，腹膜炎体征较轻，血尿淀粉酶显著升高，B超等检查可进一步明确诊断。②胆囊结石急性发作：突起右上腹痛痛，可伴有畏寒、高热，部分患者伴有黄疸，胆囊明显肿大,右肋缘下可触及肿大胆囊，墨菲氏征（+），腹部B超可明确诊断。③化脓性阑尾炎并穿孔：有转移性右下腹痛痛病史，阑尾穿孔后疼痛可波及全腹，右下腹痛痛更明显，腹腔穿刺可抽出脓性液。

诊治经过

1、完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌症； 2、暂行输液、纠正水及电解质失衡。 3、积极术前准备，急诊行手术治疗。

诊断结果

十二指肠球部溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎

在全身麻醉下行“胃穿孔修补+腹腔灌洗引流术”。手术于上腹部正中切口,逐层切开入腹腔，探查见十二指肠近胃窦部前壁有一约0.2cm×0.2cm大小圆形穿孔，周围瘢痕性增厚，轻度水肿，质地较脆，未扪及肿块及新生物，小网膜囊、膈下及下腹部、肠间有较多淡黄色混浊物及脓苔附着，未见食物残渣，胃大弯、胃小弯、全段小肠、结肠均未探及明显异常。术中诊断：十二指肠球部溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎，与临床诊断相符合。手术行穿孔处纵行全层缝合三针关闭穿孔，外行网膜覆盖固定，清理腹腔内积液，大量生理盐水冲洗腹腔,检查无出血，清点纱布及器械无误后分别于小网膜囊、直肠膀胱凹陷内留置橡皮引流管引流。术中进展顺利，术毕安全返回病房，术后继续行禁食、胃肠减压,给予输液、抗炎及支持、对症治疗，注意观察患者生命体征变化及腹部情况。