急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎引发典型转移性右下腹痛

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马龙驹骨科-骨外科副主任医师

更新时间：2023-11-07 15:17

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病例摘要

【基本信息】女，14岁，学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎

【治疗方案】行腹腔镜下阑尾切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腹腔镜下阑尾切除术

【病案介绍】

主诉

转移性右下腹痛4小时

现病史

患者4小时前无明显诱因下出现腹痛，疼痛位于上腹部，为持续性隐痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，无血尿，无放射性痛。后腹痛转移至右下腹并固定，程度加重，急诊我院，以“急性阑尾炎”收入院。病程中精神可，食欲差，二便正常。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg

一般情况：神志：清晰，面容：急性，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：对称：发育正常，**肿块：无。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：详见专科情况，肛门直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛明显，局部有反跳痛及肌紧张。肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

彩超提示：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质分布较密、均匀，肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常，囊壁光滑、不厚，透声好，囊腔内为无回声区.胆总管内径5mm。胰腺大小形态正常，胰腺内部呈均匀性细小点状回声.边界清.脾脏大小形态正常，包膜呈光滑的细带状回声,实质呈低回声,分布均匀。右下腹见阑尾，最大径约11mm。目前腹腔未见明显积液。阑尾炎可能。血常规:白细胞数 12.0(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.831↑，淋巴细胞% 0.125↓；超敏C反应蛋白 131.90(mg/L)↑ 全腹部CT:阑尾增粗，直径1.2cm，考虑阑尾炎。

【诊治过程】

初步诊断

急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎

诊断依据

患者的主要症状为转移性右下腹痛，时间约4小时。是阑尾炎典型的腹部疼痛的症状，结合查体：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛明显，局部有反跳痛及肌紧张。肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院时彩超提示：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质分布较密、均匀，肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常，囊壁光滑、不厚，透声好，囊腔内为无回声区.胆总管内径5mm。胰腺大小形态正常，胰腺内部呈均匀性细小点状回声.边界清.脾脏大小形态正常，包膜呈光滑的细带状回声,实质呈低回声,分布均匀。右下腹见阑尾，最大径约11mm。目前腹腔未见明显积液。阑尾炎可能。入院时全腹部CT:阑尾增粗，直径1.2cm，考虑阑尾炎。结合血常规:白细胞数 12.0(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.831↑，淋巴细胞% 0.125↓；超敏C反应蛋白 131.90(mg/L)↑，故阑尾炎诊断明确。

鉴别诊断

1.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体，结合患者病史特点，可基本排除。

2.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。结合患者病史特点，可基本排除。 3.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

4.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外**、大腿内侧放射。结合患者病史特点，可基本排除。

诊治经过

入院完善相关检查：血常规:白细胞数 12.0(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.831↑，淋巴细胞% 0.125↓；超敏C反应蛋白 131.90(mg/L)↑；葡萄糖 9.07(mmol/L)↑；肝肾功能电解质、凝血基本正常。CT腹部,阑尾增粗，请结合临床。完善相关检查，无手术禁忌，于2019-03-18行腹腔镜下阑尾切除术，术中见：阑尾位于盲肠外侧位，约8×1cm大小，阑尾充血水肿，表面有脓性渗出，回盲部肠管与腹壁粘连，盆腔见少量淡血性渗出，考虑患者月经在潮，胃肠、肝胆未见明显异常。病理：急性化脓性阑尾炎伴周围炎。术后予患者抗炎、补液对症治疗。2019-03-24复查血常规(病区):白细胞数 4.5(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.476↓，淋巴细胞% 0.376；超敏C反应蛋白 19.10(mg/L)↑；患者现一般情况可，无腹痛，无恶心呕吐，肛门排便排气，精神饮食可，病情好转，办理出院。

诊断结果

急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎

【分析总结】

阑尾炎是因多种因素而形成的阑尾炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为常见，各年龄段及妊娠期妇女均可发病。阑尾炎的典型症状为右下腹痛痛，部分患者表现为转移性右下腹痛痛，即刚开始疼痛部位位于脐周，随着时间延长出现右下腹痛痛现象，大部分患者伴有胃肠道症状比如恶心、呕吐、腹泻等症状，部分患者有发热症状，查体主要为右下腹的麦氏点压痛明显，部分患者有反跳痛以及局部肌卫现象，需要考虑有局部的腹膜炎。一般需要立刻进行手术阑尾切除治疗，目前一般考虑在腹腔镜下阑尾切除手术。术后需要抗感染治疗，术后有发生切口感染，液化，不愈合等现象，后期可能出现阑尾残端炎，需要跟患者及家属交代，儿童患者需要与急性胃肠炎以及肠系膜淋巴结炎相鉴别，手术操作需要温柔，以免加重副损伤。对于儿童急性阑尾炎一般需要急诊手术，以防止发生阑尾穿孔导致腹膜炎或者形成阑尾周围脓肿可能。

病例来源：爱爱医