【病案介绍】
主诉
男性,60岁
持续性脐周疼痛三天，加重伴发热一天。
现病史
患者自述缘于三天前无明显诱因起病，感腹部疼痛不适，为持续性脐周疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向其它部位放射，伴恶心感，但未呕吐，尿频、尿急，无尿痛及肉眼血尿等症状。病后在当地社区卫生院行输液治疗（诊断及用药不详）效果不佳。近一天来感疼痛较前加重，以下腹部明显，且伴有寒颤、发热，查体高温达38.5℃，遂来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者精神及睡眠、饮食欠佳、二便尚可，体力稍下降。
既往史
既往健康，无类似发作史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史。
查体
T：38.2℃，P： 110次/分，R：20次/分，BP：121/70mmHg
/mmhg。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，下腹部肌稍紧张，下腹部正中及偏右侧有压痛,反跳痛轻，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性,肠鸣音稍减弱。
辅助检查
尿沉渣定量:GLU葡萄糖 +4 ↑, PRO蛋白质 +- ↑, URO尿胆原 +1 ↑, WBC白细胞 +- ↑。传染病全套:乙型肝炎表面抗体 143.060 mIU/mL ↑, 乙型肝炎核心抗体 1.160 NCU/ml ↑; 电解质二号:钾 3.30 mmol/L ↓, 磷 0.72 mmol/L ↓, 血清铁 3.5 umol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 34.0 G/L ↓, 总蛋白 59.9 g/L ↓; 肾功能一号:二氧化碳结合力 18.8 mmol/L ↓; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 46.8 sec ↑, 纤维蛋白原 8.33 g/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
腹痛待查：急性阑尾炎？泌尿系结石？
鉴别诊断
右侧输尿管结石（石淋）：表现为突发性右下腹痛痛，呈绞痛，并放射到会**或大腿内侧，伴尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，尿常规可见红细胞，X线腹部平片及B超检查可确诊。
诊治经过
B超示：胆囊壁不均匀性增厚，双肾结石，右下腹B超探查所见：前后约0.7cm强弱回声，周边见直径约0.2cm低回声区，“阑尾炎”待排；入院后行抗炎治疗效果不佳，于2018-5-19日上午在腰-硬联合麻醉下行“阑尾切除术”。术中见阑尾位于结肠前，充血、水肿明显，阑尾尖部化脓穿孔，与周围组织粘连包裹，有灰色恶臭脓液约50ml，余无明显异常。手术采取手指钝性分离阑尾周围粘连，逆性切除阑尾，阑尾残端荷包包埋满意。术后行抗炎及对症治疗。
诊断结果
①急性化脓性阑尾炎并穿孔；②局限性腹膜炎；
【分析总结】
患者一般情况尚可，诉手术切口处疼痛轻，无畏寒及发热等症状，二便正常，食欲尚可，精神、睡眠可，未诉其它特殊不适，体检：神清，生命体征正常，心肺检查未见明显异常，腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。手术切口无红肿及渗液，敷料干燥，已按期拆线，切口愈合较好，病理检查回报：急性蜂窝织炎性阑尾炎伴穿孔，与临床诊断相符合。目前患者恢复尚顺利，患者家属要求出院休息，告知出院后相关注意事项，办理相关出院手续。嘱出院后注意休息，二周内进食流质饮食，二周后逐渐过度至普通饮食,忌辛辣食物，三周内应避免重体力劳动及剧烈运动,不适随诊。
病例来源：爱爱医
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