弥漫性腹膜炎腹胀、腹痛伴间断性发热
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-18 09:18
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【病案介绍】
主诉
男性,58岁
腹胀、腹痛伴间断性发热半月余。
现病史
患者自诉缘于半个月前，无明显诱因起病感腹胀及腹痛，疼痛为脐周及下腹部阵发性隐痛，伴有大便性质改变，大便较稀，有时且伴有粘液样便，无腹泻及里急后重感，有间断性发热，查体温38.0℃左右，无恶心、呕吐，无尿频、尿急及尿痛等症状。病后曾在外院检查作泌尿系CT检查诊断为“左侧输尿管结石”，并行输尿管镜钬激光碎石术及植入双J管一根，术后腹痛症状无明显减轻，外院考虑“阑尾炎”再次转回当地，并在邻县行B超检查，诊治为“腹腔积液”，建议手术探查，遂转入本院就诊，我科以“弥漫性腹膜炎”收住入院。
病程中，患者精神、睡眠、饮食欠佳，小便尚可，体力下降。
既往史
一个月前曾因“左前臂及左大腿烫伤”在外院治疗好转，一个月前作胃镜检查有“十二指肠溃疡”，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史。
查体
T：36.8℃，P：125次/分，R：20次/分，BP：158/95mmHg
/mmhg。神志清楚，痛苦面容，心肺检查无明显异常。腹部稍隆，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张,腹肌软，全腹均有压痛及反跳痛，右下腹穿刺获黄色混浊液2ml，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）腹部未扪及肿块,移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱。双下肢皮肤可见散在皮下出血点，
辅助检查
胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部多发性溃疡伴出血；泌尿系CT提示：左侧输尿管上段及中段多发性结石并左肾积水；血常规示：白细胞计数↑14.3×10^9/L，红细胞计数4.65×10^12/L，中性粒细胞计数↑11.2×10^9/L,中性粒细胞百分比78.14%； 右下腹B超提示：右下腹见气体反射，内见大小约8.7cm×1.7cm指状低回声区，观察期间未见明显蠕动。
【诊治过程】
初步诊断
①弥漫性腹膜炎； ②化脓性阑尾炎并穿孔？ ③消化道穿孔？
鉴别诊断
右侧输尿管结石（石淋）：表现为突发性右下腹痛痛，呈绞痛，并放射到会**或大腿内侧，伴尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，尿常规可见红细胞，X线腹部平片及B超检查可确诊。
诊治经过
行剖腹探查术，术中探查见腹腔内有较多淡黄色混浊液，肝下及膈下、脾窝、肠间、直肠膀胱凹陷内均有较多积液,量约1500ml左右,无胃肠内容物,距回盲部约100cm小肠肠管呈紫红色，肠壁增厚，未扪及肿物，浆膜水肿明显，肠系膜有多枚增生淋巴结,全段肠管未触及肿块,阑尾轻度充血水肿，周围无粘连及包裹性肿块，肝胆及胃壁外观及质地无明显异常，网膜无皂化斑,肠管无穿孔。遂清理腹腔积液，于小网膜囊及脾窝、陶氏腔内放置引流管引流，缝合关闭腹腔及切口各层。将患者体外调成截石位，镜尿道插入输尿管镜入膀胱，拔除左侧输尿管内双J管，循左侧输尿管逐渐进镜探查输尿管所见：左侧输尿管中上段有多枚大小不等结石数枚堆积，结石滞留段输尿管内壁毛糙，有少许肉芽组织生长。手术于输尿管镜下将结石逐一用取石钳拖入膀胱，重置双J管。术中生命体征平稳，术后行输液抗炎及对症治疗。
诊断结果
1.弥漫性腹膜炎2.电解质紊乱3.低蛋白血症4.左侧输尿管多发性结石5.左输尿管结石碎石术后
【分析总结】
患者仍诉阵发性腹痛，间断性解柏油状稀便，每次约200ml左右，无畏寒发热等症状。查体：体温正常，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压120/70mmHg，精神萎靡，鼻胃管引流为淡黄色胃液,双肺呼吸音较粗糙，未闻及干湿啰音，腹部稍隆，未见肠型及蠕动波，脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音较活跃。考虑为小肠粘膜出血。
病例来源：爱爱医
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