【病案介绍】
主诉
间断头痛、头晕伴恶心3天入院。
现病史
于入院前3天无明显诱因出现头痛、头晕,呈阵发性发作,活动后加重,休息后缓解,无视物旋转,伴恶心,无呕吐,无耳鸣,无发热,无肢体活动障碍,未予特殊治疗,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示左侧颞叶软化灶。以"偏头痛″收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,二便正常,体重无变化。
既往史
既往高血压病史5年,口服替米沙坦控制血压,血压控制尚可。2型糖尿病病史5年,口服二甲双胍，血糖控制不详。否认冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：120/90mmHg
T:36.7℃ ,P:60次/分,R:18次/分,BP:120/90/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律60次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左侧颞叶软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.偏头痛;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:一级护理。2.饮食:糖尿病饮食。3.治疗方案:给予活血化瘀、保护胃黏膜、改善微循环及对症治疗。4.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
1.偏头痛;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
全部评论
怎么看不到病例完整的呀？