摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中药四物汤加减治疗偏头痛一例

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】男,45岁

【病案介绍】

主诉

头痛1月余,加重3天。

现病史

患者近1月来劳累后出现后枕部跳痛,呈发作性,伴头昏沉状,视物模糊,左颞部肿胀,无恶心、呕吐,头痛时无畏光、畏声,走路、上下楼梯等日常活动不加重头痛,休息后稍有缓解,未予重视,近3日来,头痛发作较前频繁,伴左侧上眼睑不适,为明确诊断,行系统治疗,遂今来我院就诊,门诊以“头痛原因待查”收入院治疗,自发病以来饮食量可,夜眠差,精神可,大小便无异常,体重无明显变化

既往史

否认高血压病史,近两日血压偏高,最高达160/112mmHg;否认冠心病、糖尿病病史;否认肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T:36.6℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:162/112mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:162/112/mmhg。 中年男性,发育正常,营养良好,巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无异常,眼睑无浮肿。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,口唇无紫绀,扁桃体无肿大。颈部对称,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度对称,节律规则,未触及胸膜摩擦感,叩诊呈清音,双肺呼吸清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋下可触及,脾肋下未触及。肠鸣音正常。四肢无畸形,双下肢无浮肿。神志清,精神尚可,言语清晰流利,双眼球活动自如,眼球无震颤。双瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧鼻唇沟对称,口角无低垂,伸舌居中。颈无抵抗,转颈耸肩无异常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级。深浅感觉检查无异常。共济运动检查无异常

辅助检查

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:头痛 血虚肝旺 西医诊断:头痛原因待查 高血压病3级 高危组

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断: 痰浊头痛:痰浊头痛患者表现为头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑或弦滑。若痰湿久郁化热者,可有口苦便秘,脉滑数,与该患者不符。 2.西医鉴别诊断: 1)颅内占位:该病患者可有慢性或亚急性头疼,持续存在且进行性加重,可伴有神经**或缺损体征,但该类患者颅脑CT多可见瘤体或脑组织水肿,眼底可见视**水肿,与该患者不符,可行颅脑CT检查进一步鉴别之。 2)脑出血:该病患者多突然起病,剧烈头痛、恶心、喷射状呕吐,颅脑CT可见高密度病灶,与该患者不符。

诊治经过

入院后给予二级护理,低盐低脂普食。完善各项化验及辅助检查,给予改善血液循环、营养神经、控制血压等对症治疗中医以养血滋阴,和络止痛为法,方以四物汤加减,整方如下: 熟地15g 当归12g 白芍15g 川芎12g 白蒺藜30g 佛手12g 香橼12g 天麻15g 麦门冬15g 水煎取汁400ml,早晚温服

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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u****6 新手达人

谢谢分享,只是这不像一份中医病例。

郭亮 中医妇产科主治医师

看后对工作是有指导意义的。值得我们看。

王书田 中医内科主治医师

应加重川芎用量,加牡砺,决明子,水蛭效果更好。

崔宝玉 中医综合科主治医师

学习了,但是最好跟踪一下治疗效果,我自己认为中医辨证清晰,用药合理。

蔡国辉 中医综合科医师

肝肾阴虚,肝阳上亢头痛。

甘绍平 中医内科主治医师

所谓的疼痛是一种感觉障碍,临床上可分为钝痛和锐痛。西医是指受**的程度的大小。在外你可以直观的叫疼痛,在内部的叫难受,而中医上的疼痛是说各种瘀阻。通者不痛,痛者不通。

杨洪伟 针灸科医师

头痛,首先血压怎样?要看头痛部位,比如说前额,还是,一侧,还是后枕部,还是头顶,只有把位置定好,在寻找疼痛性质,什么情况疼厉害,结合临床症状辩证,应用针灸,中药治疗效果才可事半功倍,

l****2 新手达人

感谢作者的分享,但是这不是中医病历,因为没有舌脉。

黄伟生 中医综合科医师

不错的病例,有血有肉,引经据典

Q****7 新手达人

非常好的病例 内行才能看的出来

王金卫 中医综合科医师

中医诊断的依据不充分啊。都没有脉象

王景春 普通内科副主任医师

【初步诊断】中医诊断:头痛血虚肝旺西医诊断:头痛原因待查高血压病3级高危组。头痛多见于血虚肝旺,舌像在诊断中很有意义,本例没有提供舌像,是一个不足。 治疗:养血清脑颗粒有养血平肝,活血通络。用于血虚肝亢所致的头痛,对该患者治疗对症。营养神经用辅助治疗作用,建议同时用维生素B1、B6、B12肌肉注射5-7天后改口服。诊断正确,用药就会有疗效。

胡金 皮肤科主治医师

最好跟踪一下治疗效果。从你的病历来看,还有要考虑其他疾病的可能,比如有没有可能是带状疱疹!

肖枫 中医综合科医师

爱爱医真是人才济济啊!

张发成 普通内科主任医师

中医中药是我们国家的宝贵医学。对许多西医本等治疗的疾病。能有很好的效果,值得推广发扬。

吴志强 泌尿外科主治医师

中医药学博大精深,只要辩证精确效果很好的,学习了。

杨育南 中医综合科医师

平台,这样的中医病历就不要发表了。完全是一派胡言。

王明玉 中医内科副主任医师

少了望舌苔,切脉像的检查,辅助检查应该考虑CT检查,排除颅脑占位性病变。

王宝来 中医综合科医师

少了舌苔,脉像的佐证,似为不足。

q*********3 我爱企鹅

西医诊断究竟是偏头痛还是高血压病?