【病案介绍】
主诉
间断咳喘20年加重2天入院。
现病史
于入院前20年每到冬季便出现咳嗽,咳痰,痰为白色粘痰,喘息、气短,无胸闷、胸痛,无心悸,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无意识障碍,无抽搐,用药后症状可缓解,每年持续3个月以上。于入院2天前上述症状加重,为进一步明确诊治急***就诊,胸CT示:右肺中叶及下叶条索影,右侧胸膜局部肥厚粘连钙化。遂以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史10年平时口服“尼群地平”治疗,血压控制可。糖尿病病史10年,未正规口服降糖药。无冠心病病史,无肝炎等传染病病史,无外伤、手木输血及药物过敏史,预防接种史不详
查体
T：36.8℃，P：104次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg
T:36.8℃ ,P:104次/分,R:19次/分,BP:140/80mmhg。周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及广泛哮鸣音。心界无扩大,心律104次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示:右肺中叶及下叶条索影,右侧胸膜局部肥厚粘连钙化。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重;2.高血压3级:3.2型糖尿病
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.内科慢性阻塞性肺病伴急性加重护理常规,一级护理:2.糖尿病饮食:3.治疗计划:给予静点阿莫西林克拉维酸钾抗感染,沐舒坦止咳化痰，甲强龙平喘,1多索茶碱缓解气管痉挛及对症治疗。4.进一步检查:血、尿常规、血糖、电解质、肝肾功能等检查,待结果,观察病情变化。
诊断结果
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重;2.高血压3级:3.2型糖尿病
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