【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心、呕吐4天,左侧肢体无力1天入院。
现病史
于入院前4天无明显诱因下出现头晕,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,复视无胸闷、心悸,无发热、咳嗽,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳。近1天来患者出现左侧肢体无力,为进一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“缺血性脑血管病”入我科。自发病以来,神清,精神、饮食及睡联均欠佳,大小便如常。
既往史
既往高血压病史8年,口服“硝苯地平缓释片”等药物治疗,糖尿病病史5年,常口服“盐酸二甲双胍”药物治疗,否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。预防按种史不详
查体
T：36.3℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：164/102mmHg
T:36.3℃ ,P:85次/分,R:19次/分,BP:164/102mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.脑动脉硬化性白质脑病;3.高血压3级(极高危);4.2型糖尿病;5.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血常规、尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、糖化血紅蛋白等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂、低盐糖尿病饮食
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.脑动脉硬化性白质脑病;3.高血压3级(极高危);4.2型糖尿病;5.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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