【病案介绍】
主诉
头部不适4天入院。
现病史
于入院前4天无明显诱因出现头部不适,无头痛,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无言语不利,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汘,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治来本院就诊,门诊查头颅CT示:胼胝体压部出血。以“脑出血”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往否认高血压史;否认糖尿病、冠心病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详
查体
T：36.1℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：116/77mmHg
T:36.1℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:116/77mmhg。神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律63次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌不偏,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:胼胝体压部出血。
【诊治过程】
初步诊断
脑出血。
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步检查:血尿便常规血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果。4.治疗方案:给予静点甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙、复方氨基酸、泮托拉唑等药物治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
患者平素月经规则，14岁初潮，3/24天，量中，无痛经，LMP：2016-07-22。患者于3年前常规体检发现附件囊肿(5.0"3.8cm)，未诉腹痛、腹胀，否认发热、畏寒等不适，曾行桂枝茯苓胶囊中成药物治疗，效果欠佳。后动态监测B超包块变化不大。患者于20天前(无明显诱因开始出现**出血，量如月经量，持续3天赶紧。间隔5天后再次出现**出血，量明显多于月经量，后渐减少，时有时无，持续至今未尽。于3天前**出血再次增多，伴有大量血块，伴乏力、视物朦胧及头晕，无腹痛腹胀，无**坠胀，无胸闷心悸等不适，昨日查彩超；左侧附件囊肿(5.5·4.2'5.6cm)，环位正常。查血清肿瘤标志物(CEA、CA125、CA153)无异常。因**出血量多，来我院急诊。
全部评论
我最近也收了一个83岁老太太，比你这出的多，目前保守治疗，CTA是必须得，如果想给颅内肿瘤鉴别，可以腰穿，多是血管畸形。
学习下，很好，谢谢分享！！！