摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性脑梗塞双下肢无力一例

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-09-29 14:11

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病例摘要

【基本信息】男,53岁,农民

【病案介绍】

主诉

双下肢无力2小时

现病史

约两小时前,患者在地里干活时,突然出现双下肢无力症状,当时无发热头痛,恶心呕吐,等症状,家属急忙拨打120急救电话,将患者送入我院行头颅CT检查:双侧丘脑腔隙性脑梗塞,右侧颞叶梗死,以“脑梗塞”收住院,发病以来未进饮食,未接二便,体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史10余年,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史。

查体

T:36.5℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:154/96mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:154/96mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,背入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,右下肢肌力4级,左下肢双肌力约3级,下肢无水肿。生理反射存在,病历反射阳性。

辅助检查

头颅CT示:双侧丘脑腔隙性脑梗塞,右侧颞叶梗死。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗塞

鉴别诊断

脑出血:患者会出现头痛,恶心,呕吐,意识障碍等症状,头颅CT或者磁共振可以鉴别

诊治经过

入院后给予脱水,吸氧,降纤,营养神经,控制血压,抗血小板聚集,调脂固斑等治疗

诊断结果

脑梗塞

【分析总结】


此患者发病发病急,症状不典型,头颅CT诊断脑梗塞,给甘露醇脱水,降纤酶降纤,长春西汀,单唾,小牛等综合治疗

病例来源:爱爱医

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梁占义 普通外科医师

下次把ct片子发上来就好了