【病案介绍】
主诉
间断右上腹痛痛3天入院。
现病史
缘于入院前3天,无明显诱因出现间断右上腹痛痛,呈钝痛,间断发作,无放射感,当时无发热,恶心无呕吐,无腹泻,能忍受,未做特殊处理,来我院为进一步治疗查腹部B超:胆囊增大、胆囊壁增厚、胆曩壁多发强回声光点，以“胆囊炎”收入院。
既往史
既往高血压、高血脂病史20年,口服“倍他乐克”等药物,自诉控制好。糖尿病病史6年,平素口服“二甲双胍”自诉控制好。否认肾病病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤、及输血史;否认食物及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg
T:36.7℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:140/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。心肺检查未见明显异常。腹部外形正常,无冒型,无肠型及无蠕动波,腹软,右上腹部压痛,无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脏触诊未触及,胆翼未触及,墨菲氏征阴性,脾未触及肿大,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,活动自如,右背部可见局部皮肤红肿,部分破溃溢脓。
辅助检查
腹部B超:胆囊增大、胆囊壁增厚、胆曩壁多发强回声光点
【诊治过程】
初步诊断
1急性胆囊炎2.高血压病3高血脂.4.2型糖尿病.5.右背部脓肿
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
诊疗计划:1二级护理;2糖尿病饮食、低脂饮食;3.治疗方案:向患者家属交待病情,明日查上腹、心脏彩超,血常规,术前检查。
诊断结果
1急性胆囊炎2.高血压病3高血脂.4.2型糖尿病.5.右背部脓肿
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