【病案介绍】
主诉
间断右上腹痛痛2年加重1天入院。
现病史
诉缘于入院前2年,无明显诱因出现间断右上腹痛痛,呈钝痛,间断发作,向腰背部放射痛,当时无发热,恶心无呕吐,无腹泻,能忍受,经抗生素静点好转,1天前无原因出现上腹部痛恶心呕吐，呕吐，为胃内容物无发热，来我院门诊查腹部彩超:胆囊扩张,胆囊内沉积物,为进一步治疗以“胆囊结石胆囊炎”收入院。
既往史
既往史:既往体健;否认糖尿病、冠心病、肾病病史;否认肝炎、结核等传染病史否认外伤、及输血史;否认食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：139/89mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:139/89mmhg。神志清,查体合作,五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律59次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常,无胃型,无肠型及无蠕动波,腹软,右上腹部压痛,无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脏触诊未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阳性,脾未触及肿大,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常。
辅助检查
辅助检查:腹部彩超(门诊):胆囊扩张,胆囊内沉积物。腹部CT:胆囊增大。
【诊治过程】
初步诊断
1胆囊结石伴急性胆囊炎2糖尿病
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
诊疗计划:1二级护理;2普食:3治疗方案:向患者家属交待病情,抗生素静点,禁食,术前检查,观察治疗。
诊断结果
1胆囊结石伴急性胆囊炎2糖尿病
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