脑梗塞改善心脑供血对症治疗一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2019-06-10 22:22
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【病案介绍】
主诉
男56岁农民
双下肢活动无力2天，加重2小时
现病史
患者无明显诱因于2天前突然出现双下肢活动无力、头晕头痛，在家自行口服药物，未见明显好转，于2小时前双下肢活动无力较前加重，行走不稳伴言语不利，时有恶心，急来我院就诊，查头部CT示：头部CT示：左侧腔隙性脑梗塞右侧脑梗塞伴部分软化灶形成脑萎缩。门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。现症见：双下肢活动无力，行走不稳，左上肢活动无力，言语不利，头晕头痛，时有心慌胸闷及恶心，饮食可，二便正常，夜眠欠佳。
既往史
既往患脑梗塞病史3个月，遗留左侧肢体活动无力；平素口服脑心通胶囊治疗；发现血压高2个月，血压最高时达190/110mmHg,未系统治疗；否认“冠心病”及“糖尿病”病史。
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
辅助检查
神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
【诊治过程】
初步诊断
神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
鉴别诊断
神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
诊断结果
神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
【其他】
神清，呼吸平稳，反应迟钝，营养良好，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，面色晄白，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律齐，心律78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（+）。
病例来源：爱爱医
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