心衰合并胆囊炎一例
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-21 15:28
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【病案介绍】
主诉
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
现病史
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
既往史
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
辅助检查
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
【诊治过程】
初步诊断
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
鉴别诊断
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
诊断结果
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
【其他】
神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛**可定位，肢体疼痛**有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性，余查体不能配合。
病例来源：爱爱医
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急则治标，缓则治本，现在患者应先给予益气温阳利水活血的治疗原则，苓桂术甘汤＋补阳还五汤加减。