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心衰合并胆囊炎一例

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-21 15:28

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病例摘要

【基本信息】女,73岁,退休。

【病案介绍】

主诉

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

现病史

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

既往史

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:140/90mmHg
神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

辅助检查

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

【诊治过程】

初步诊断

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

鉴别诊断

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

诊断结果

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

【其他】


神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

病例来源:爱爱医

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房传艺 中医肝病科主治医师

急则治标,缓则治本,现在患者应先给予益气温阳利水活血的治疗原则,苓桂术甘汤+补阳还五汤加减。