摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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烟幕病间断头痛伴言语不利一例

发布人:

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-09-20 14:51

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病例摘要

【基本信息】男,30岁,农民。

【病案介绍】

主诉

男性,30岁,农民。
间断头痛伴言语不利25天

现病史

患者缘于25天前无明显诱因突发头痛,呈间断性发作,无头晕,无恶心、呕吐,并随即出现言语不利,表现为言语困难,发音欠清,无意识不清,无肢体抽搐,无大小便障碍遂就诊于当地医院,行头颅MRI示左颞叶脑梗死,给予输液治疗具体不详,患者病情好转后后出院,为求进一步诊治而来我院。

既往史

既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结合史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:133/95mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克尼格征阴性。

辅助检查

头颅MRI示左颞叶脑梗死 头颅CTA:左侧颈内动脉闭塞 烟幕病

【诊治过程】

初步诊断

烟雾病,左侧颈内动脉闭塞

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别。颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。

诊治经过

予神经外科II级护理,低盐低脂饮食,心电、血氧检测,积极完善术前相关检查,积极术前准备,择期行搭桥手术

诊断结果

烟雾病,左侧颈内动脉闭塞

【分析总结】


术后给予病人尼莫地平解痉,醒脑静醒脑,丙戊酸钠预防癫痫,雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰,奥拉西坦、依达拉奉、小牛血营养神经治疗,定期复查头颅CT,密切观察患者病情变化

病例来源:爱爱医

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