头部外伤半小时
王瑞香妇产科-妇产科综合 护师
更新时间：2018-09-20 20:28
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【病案介绍】
主诉
患者女40岁，农民，
头部外伤半小时。
现病史
患者半小时前在给别人盖房子时被掉落的砖块砸伤头部，致头部受伤，活跃出血，伤后简单包扎后，遂由我院就诊，为系统治疗，门诊给予检查后以“头外伤”收入院。现病人头晕，轻度头疼，恶心，无呕吐。
既往史
平素体健，无肝炎、结核等传染病病史，否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活规律，无吸烟、饮酒史。
月经婚育史：平素月经规律，，经前无小腹痛痛，量中等，少量白带，育有子女，均健康。
家族史：否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：144/74mmHg
中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。左头顶部见一长约4cm的皮肤裂伤口，活跃出血，周围组织肿胀，边缘不规整，触压痛。深达颅骨，未见明显骨折凹陷。耳鼻口未见明显异常，颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，触诊无震颤，心律70次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。外科查体：头颅大小正常，左头顶部见一长约4cm的皮肤裂伤口，活跃出血，周围组织肿胀，边缘不规整，触压痛。深达颅骨，未见明显骨折凹陷。
辅助检查
颅脑CT:颅脑内未见明显异常，左侧枕顶部头皮下血肿。
【诊治过程】
初步诊断
1、头部外伤
2、头皮裂伤
3、左枕顶部皮下血肿
鉴别诊断
脑震荡：伤后立即进入昏迷状态（不超过30分钟）醒后伴有头晕头痛、恶心、呕吐及逆行性健忘，有的还伴有倦怠嗜睡怕噪音及植物神经功能紊乱症状，但临床无客观阳性体征及脑脊液异常。
诊断结果
1、头部外伤
2、头皮裂伤
3、左枕顶部皮下血肿
【其他】
【诊疗经过】
1、完善检查
2、降颅内压、营养脑细胞及消炎药物治疗。
3、休息、必要时低流量吸氧。
【病例分析】
患者入院后半流质饮食2级护理，清创缝合处理，给予TAT皮试阴性，给以TAT1500U肌注，根据病情，给予营养脑细胞抗炎等药物静脉输液，密切观察病情变化是否后续出现并发症，住院5天患者自动出院，出院给予健康指导并嘱患者注意休息，加强营养，如有头痛恶心不适立即***复查。
病例来源：爱爱医
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