脑梗塞伴心动过速一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-19 16:20
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【病案介绍】
主诉
女性,72岁
双侧下肢活动无力伴头晕、乏力3天
现病史
患者无明显诱因于3天前突发双下肢活动无力伴头晕，乏力，饮水呛咳，同时伴有心慌，自行口服药物（脑心通）治疗，病情未见缓解，今晨来我院就诊，查头部CT示：右侧基底节区腔隙性脑梗塞，经诊断为脑梗塞收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。 现症见：双下肢肢体活动无力，头晕，乏力，心慌，饮食正常，二便调，夜眠一般。
既往史
既往患“高血压病”发现2年余，血压最高可达200/100mmHg，平素口服依那普利片治疗，血压控制在140/90mmHg左右
查体
T：36.8℃，P：102次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
诊治经过
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【分析总结】
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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