脑梗塞头晕一例
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-19 09:50
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【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
头晕3天入院。
现病史
入院前3天无明显诱因下出现头晕,伴恶心,无呕吐,不伴有视物旋转,无胸闷气短,无肢体活动障碍,无言语不利,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。患者在家未行特殊治疗,医院查头CT示:左侧基底节区腔隙灶考虑小脑右侧半球腔隙性脑梗塞。遂以“脑梗塞”入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病史。否认冠心病病史。胆囊炎病史10年,6年前因青光眼行手术治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：157/84mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊治经过
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,率60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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