脑梗塞合并脑出血后遗症一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-09-18 14:21
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【病案介绍】
主诉
女性,61岁,农民
患者主因"反应迟钝较前加重10小时"入院；
现病史
本次发病为入院前10小时患者无明显诱因出现反应迟钝较前加重，不言语，依靠物体不能行走，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，在当地医院未处理，为求明确诊治急来我院。自发病以来，神志清，精神差，饮食欠佳，二便未见异常。
既往史
既往"高血压"病史10余年，平素口服药物治疗，具体提供不详；"类风湿性关节炎"病史9年余，十指关节轻度肿胀变形，"脑梗塞、脑出血"病史6年余，经治疗遗留反应迟钝，言语不清，2年余前患"脑梗塞"经治疗遗留癫痫发作，右侧肢体瘫痪、言语不能，生活不能自理，平素口服药物治疗，小便失禁2月。
查体
T：36.6℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：160/120mmHg
。神志清，精神差，表情淡漠，呼吸平稳，不言语，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼球凝视及眼震。口唇无紫绀，张口伸舌检查不合作，颈部略有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律74次/分，律齐，心音低钝。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，四肢肌张力正常；四肢肌力检查不合作，双侧Babinski征阳性。
辅助检查
心电图：窦性心律，T波异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.脑出血后遗症 3.高血压3级（极高危组）
鉴别诊断
颅内肿瘤:多有慢性头痛、恶心病史，颅脑CT可见占位性病变，本病例据脑CT可排除；
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人；治疗上给予静点"清开灵、醒脑静、阿魏酸钠、舒血宁、西咪替丁、维生素C"以醒脑、活血化瘀、预防应激性溃疡、改善脑循环等及对症治疗。新入院患者，请上级医师查房，指导诊治，多观察。
诊断结果
1.脑梗塞 2.脑出血后遗症 3.高血压3级（极高危组）
【分析总结】
脑梗塞是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致，急性期的治疗主要是应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，防止压疮，注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养**。该患者合并脑出血后遗症，在用药的同时应兼顾，防止并发症的出现。
病例来源：爱爱医
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