【病案介绍】
主诉
女性,51岁,职工
右侧肢体无力10年,加重伴头晕8小时入院。
现病史
于入院前10年出现右侧肢体无力,在我院就诊,诊断为脑梗塞,给予改善脑循环等治疗后,患者病情好转,留有右侧肢体活动不利。患者于入院前8小时右侧肢体无力症状较前加重,伴有头晕及恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无视物模糊无头痛,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进步就诊而来我院。门诊查头CT示:左额叶软化灶两侧基底节区及脑干多发脑腔隙遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神差,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年,规律口服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：187/89mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅱ级,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肌张力增高,左侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。右侧 Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski 征阴性
辅助检查
共CT示:左额叶软化灶两侧基底节区及脑干多发脑腔隙
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(很高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规,血脂、血糖、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服施慧达、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片,静点舒血宁、奥扎格雷钠、依达拉奉、吡拉西坦等药物治疗,密切观禀病情变
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(很高危)。
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