摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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右侧肢体无力一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-17 18:18

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病例摘要

【基本信息】女,51岁,职工

【病案介绍】

主诉

女性,51岁,职工
右侧肢体无力10年,加重伴头晕8小时入院。

现病史

于入院前10年出现右侧肢体无力,在我院就诊,诊断为脑梗塞,给予改善脑循环等治疗后,患者病情好转,留有右侧肢体活动不利。患者于入院前8小时右侧肢体无力症状较前加重,伴有头晕及恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无视物模糊无头痛,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进步就诊而来我院。门诊查头CT示:左额叶软化灶两侧基底节区及脑干多发脑腔隙遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神差,食欲可,睡眠及二便均正常。

既往史

既往高血压病史10年,规律口服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详

查体

T:36.5℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:187/89mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅱ级,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肌张力增高,左侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。右侧 Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski 征阴性

辅助检查

共CT示:左额叶软化灶两侧基底节区及脑干多发脑腔隙

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压3级(很高危)。

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血尿常规,血脂、血糖、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服施慧达、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片,静点舒血宁、奥扎格雷钠、依达拉奉、吡拉西坦等药物治疗,密切观禀病情变

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压3级(很高危)。

【分析总结】


脑梗死包括脑血栓的形成、脑栓塞、间歇性梗塞等疾病,它主要临床表现会有一些,一个是神经功能障碍、运动功能障碍、口角歪斜、偏侧肢体的偏瘫

病例来源:爱爱医

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