【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
左侧肢体无力2小时入院。
现病史
患者入院前2小时,无明显诱因下出现左侧肢体无力,不能自行站立及行走,有步态不稳,同时伴有左侧肢体麻木感;不伴头痛及流涎,饮水无呛咳,无意识障碍,无二便失禁;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,急来我院就诊,测血压“189/115mmHg”,头颅CT:右侧丘脑出血破入脑室。遂以“丘脑出血”收入院。自发病来,精神较差,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史2年,口服复方利血平片治疗,血压控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无药物及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：74次/分，R：10次/分，BP：180/88mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左侧肢体肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT:右侧丘脑出血破入脑室。
【诊治过程】
初步诊断
1.丘脑出血;2.高血压3级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予硝苯地平缓釋片、依那普利、甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、七叶皂苷、复方氪基酸、代谢药等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.丘脑出血;2.高血压3级。
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