【病案介绍】
主诉
男性,57岁,农民。
阵发性腹痛伴恶心1天。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现腹痛,以右上腹部疼痛明显,呈阵发伴恶心,无呕吐,无发热,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕,在家自服“芬迪宁”药物治疗,疼痛减轻。腹部超声示:①胆囊结石②肝脾胰双肾未见明显异常。未行特殊治疗,为求进一步治疗入我院,以“急性胆囊炎”收入我科。自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
患者既往有胆结石病史6年,否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.9℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律70次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
腹部超声示:①胆囊结石②肝脾胰双肾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎;2.胆结石。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予头孢哌酮舒巴坦、奧美拉唑、甲硝唑等对症支持治疗,密切观察患者病情变化
诊断结果
1.急性胆囊炎;2.胆结石。
全部评论