【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
间断咳喘5年加重1个月入院。
现病史
患者缘于5前每到冬季受凉后便出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,喘息,用药后症状可缓解,每年持续2个月以上,于1个月前上述症状加重,不能平卧,无双下肢水肿,尚无意识不清及大小便失禁,无发热,无抽搐,无胸闷、胸痛,在当地给予静点药物治疗(具体不详),症状无好转,为进一步明确诊治而来我院,查胸部CT示:双上肺毛细支气管炎。随即收入院。自发病以来精神尚可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往慢性支气管炎5年。高血压病史15年,一直口服“消心痛”控制,血压控制尚可
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：150/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺满布干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律89次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:双上肺毛细支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作;2.高血压2级;
鉴别诊断
脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作。
诊治经过
1.慢支急性发作护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、便常规、血糖、电解质等检查,待结果
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作;2.高血压2级;
病例来源：爱爱医
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