【病案介绍】
主诉
男性,70岁,农民
患者主因脑梗塞后遗症1年余，为求进一步治疗入院
现病史
本次发病缘于1年前脑梗塞后出现左侧肢体无力，左手不能持物，左下肢行走不稳，伴言语不清，无恶心及呕吐，无头晕及耳鸣，无意识丧失，大小便未见异常，在当地未予特殊治疗，患者上述症状持续存在不缓解，为求进一步诊治故来我院。
既往史
既往"高血压病"病史10余年，未正规诊治，否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等慢性传染病病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详；
查体
T：36.1℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：168/106mmHg
。神志清，精神差，呼吸平稳,言语不清，推车推入病房，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音低顿，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧Babinski征弱阳性。
辅助检查
心电图示：窦性心律。血脂1(血清):TG 2.83 mmol/L↑、LDL-C 3.41 mmol/L↑、HCYB 20.70 umol/L↑、APOB 1.25 g/L↑、LP(a) 445.90 mg/L↑。血常规组合(抗凝血):Lym# 0.72 10~9//L↓、NEU% 79.41 %↑、LYM% 13.22 %↓、HCT 39.70 %↓、PLT 88.00 10~9/L↓、PDW 16.70 ↑、PCT 0.11 %↓。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞后遗症 2.高血压病2级（极高危组）
鉴别诊断
脑出血：多见于情绪激动后突发头痛、恶心、呕吐，可有偏瘫失语及局灶性神经功能缺失等体征，头颅CT示圆形或卵圆形高密度影，本病暂不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；治疗上给予口服"硝苯地平缓释片"以降血压，静点胞"磷胆碱钠、脑复康、泮托拉唑"以营养脑细胞、抑酸以及对症支持治疗，并配合康复锻炼治疗以促进患者肢体恢复；
诊断结果
1.脑梗塞后遗症 2.高血压病2级（极高危组）
病例来源：爱爱医
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全部评论
针灸 康复治疗
可加中药活血化瘀通络的药
感谢同行分享经典病例！
患者精神差，心功能，肾功，急诊生化等项目应该检查的。
学到了很多知识，坚持每天打卡