主诉

患者男，63岁，农民
患者男63岁农民

现病史

患者2年余前因上腹部不适于2015-12-25在某医院行胆管癌根治术，手术顺利，术后病理报告：十二指肠壶腹部中分化腺癌，肿瘤大小约4*1.2*0.5cm,癌浸透胆管壁全层，并累及胰腺，癌未累及十二指肠，自取胆总管端端查见癌，胃及十二指肠切缘及胰腺切缘未见癌，自取胰腺旁淋巴结查见转移癌（4/10)，自取小弯侧、大弯侧淋巴结未见转移癌，分别为（0/1、0/2)，送检（偾门淋巴结）纤维脂肪组织未见癌，慢性胆囊炎伴胆石症，胆囊颈断端未见癌。术后口服"替吉奥、消癌平"化疗，（具体不详）。患者于1年余前出现上腹部不适，腹胀、腹满，饮食差、睡眠可，在当地诊所给予口服药物治疗（具体用药提供不详），效差，无发热，并在医院给予保肝及对症支持治疗，效差，患者仍感腹胀，查上腹部CT报：胆囊、胃、胰头及胆总管术后改变，肝内胆管扩张，胆管壁厚均匀强化，请结合临床；肠系膜下动脉与腹主动脉夹角变小，其下方走行左肾静脉局限变窄，近左肾门静脉管腔明显增粗，考虑胡桃夹子综合征可能，请结合临床；下腔静脉局限增粗。考虑患者术后复发，遂2017-04-12至2017-06-02在某医院给予患者放疗，在CT模拟下定位，TPS勾画靶区，靶区包括胰头部占位，给予处方剂量66GY∕33次，放疗后患者无腹痛、腹胀，右上腹皮肤红肿疼痛，病情好转出院，现患者诉3天前出现出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，伴周身乏力，伴反酸，无烧心，无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，为求进一步治疗而来我院，经门诊收入我科；

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎结核等慢性病史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详；

查体

T：36.8℃，P：19次/分，R：100次/分，BP：130/70mmHg
神志清，精神尚可，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。全身浅表皮肤及粘膜未见黄染，周身浅表淋巴结淋巴结未触及肿大。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，右侧胸部疼痛，可见多处小片状小泡疹，局部发红，无渗出，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律100次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。脐上可见一长约30cm手术疤痕。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常存在。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。

辅助检查

2018-03-10（本院）癌胚抗原(血清):CEA4.12↑ng/ml。2018-03-12（本院）上腹部CT示：胆管癌术后放疗后复查：壶腹部及胃部术后改变，壶腹部及胃残端示条状高密度，局部结构稍紊乱，脂肪间隙欠清，肝实质内平扫未见明显异常密度，肝内胆管扩张，胆囊正常形态未见显示，脾脏稍大，腹膜腔内未见液性密度。诊断建议：胆管癌术后放疗后复查所见：壶腹部及胃部术后改变，局部结构稍紊乱，脂肪间隙欠清，请结合临床必要时进一步检查。

初步诊断

1.胆管癌术后放疗后； 2.带状疱疹

鉴别诊断

根据患者既往胆管癌病史，曾行手术及放疗，故此诊断明确，无需鉴别。

诊断结果

1.胆管癌术后放疗后； 2.带状疱疹

【诊疗经过】 完善血常规、电解质等相关检查；治疗上给予入壶胃复安，静点奥美拉唑、葡萄糖酸钙、能量等以抑酸、补钙、补液及对症营养支持治疗；
【病例分析】 患者为胆管恶性肿瘤，手术后主要给予放化疗，控制肿瘤发展，然后根据患者症状对症治疗，止痛，缓解恶心、呕吐症状对症支持治疗，提高患者生活质量，以延长患者寿命。