内踝骨折内固定取出术后感染并骨髓炎
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-10-15 17:23
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【病案介绍】
主诉
男性,46岁
左足内固定取出术后1周
现病史
患者于1周前，因左足内踝部内固定到安居镇卫生院行内固定取出术，术中顺利，术后患者左足创口局部红肿疼痛，伴脓性分泌物渗出，行抗炎、换药等对症治疗后无明显好转，今为求进一步治疗，来我科就诊，经检查后以“左足内固定取出术后”收入院。
病程中患者精神、睡眠、饮食欠佳、二便情况可，体力稍下降。
既往史
否认肝炎、高血压、结核等病史，1年前外伤致左侧内踝骨折，在我院行左侧内踝骨折内固定术；否认输注血制品史，否认药物过敏及其它特殊物品过敏史；出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏。
查体
T：36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：138/83mmHg
。神志清，发育正常，营养良好，急性痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm对光反射灵敏。颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。 肾区无叩击痛。脊柱无畸形功能障碍，四肢见专科情况。生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查：BP138/83 mmHg，左侧内踝骨皮肤上有一长约8厘米的手术切口，局部皮肤红肿，压痛明显，无明显波动感，左侧踝关节活动情况稍差，左足末梢血运感觉未见明显异常。
辅助检查
X片检查提示：左内踝陈旧性骨折内固定取出术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1、左内踝骨折内固定取出术后；2、左侧内踝感染：骨髓炎
鉴别诊断
骨组织细胞增多症 根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢长管状骨时，有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的；如从死骨上看，有时也不出现硬化像。
诊治经过
1. 完善辅助检查。
2．暂行抗感染、支持、对症治疗
3. 密切观察患趾末梢血液循环及感觉情况，随时做出相应处理。
诊断结果
1、左内踝骨折内固定取出术后；2、左侧内踝感染：骨髓炎
【分析总结】
患者诉患腿处伤口疼痛较前明显好转，无恶心、呕吐等症。未诉其它特殊不适，一般情况可。体检：神清，生命体征尚稳定，心、肺、腹检查未见明显异常，左足稍肿，创口稍红、少许渗液、敷料干燥，末梢血运及感觉尚可，其它情况未见明显异常。今日更换切口敷料，今日治疗续前。患者要求出院，劝阻无效，自行出院，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息，续行抗感染、支持、对症治疗，定期更换切口敷料，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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骨髓炎的治疗效果较差，易反复出现感染表现。