【病案介绍】
主诉
患者男，56岁。
右髋部大腿疼痛2月余
现病史
患者诉2个月前无明显原因出现右髋部疼痛，在当地医院接受治疗后症状无缓解，现感右髋部疼痛加重，疼痛可至右大腿，无明显发烧现象，特来我院诊治，经门诊检查及行X线片检查示：右大腿肿物待查，门诊遂拟“右大腿肿物待查？”收入住院。现症：右大腿疼痛、活动不利，无恶心、呕吐，精神可、纳寐欠佳，无昏迷，胸闷，气促等症状。
既往史
2008年于长沙湘雅医院行右股骨骨折切开复位钢板内固定治疗；既往高血压病史5年余，现为服用降压药；否认肝炎、结核等传染病病史，否认糖血病病史，否认心脏病，否认输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：132/75mmHg
发育正常，营养良好。神志清楚，平车推入病房，自主**，对答切题，查体合作。全身皮肤及黏膜未见黄染，无皮疹、出血点，无蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，乳突无压痛，听力粗测正常；鼻腔通常，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛；口唇无苍白、紫绀，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动。气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，双侧**对称。呼吸运动两侧一致，语颤未触及增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，范围正常。触诊无震颤，无心包摩擦感。心浊音界不扩大，心律78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉节律规则，无奇脉，无交替脉，周围血管征阴性。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹部无压痛、反跳痛，未触及包块。
无液波震颤。肝脾肋下未触及。胆囊未触及，莫非氏征阴性。双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，无叩击痛。肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分，无振水音，无血管杂音。**、生殖器未检。脊柱、四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
X线片检查示：右大腿肿物待查？
MRI检查：考虑右大腿巨大脓肿，具体结合临床（图1-15）。
【诊治过程】
初步诊断
右股骨骨髓炎？
鉴别诊断
1、右股骨骨髓炎：本疾病和右大腿化脓性感染都有发烧现象，无明显的脓肿。血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白增高。X线变化在感染后3～4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影。
2、腰椎结合导致寒性脓肿：本疾病患者都有结核病病史，且患者可出现低热、盗汗等结核病典型症状，比结核菌素试验（PPD）皮试可出现阳性。
诊断结果
右股骨旁巨大脓肿
【其他】
【诊疗经过】
该患者无明显的发烧症状，在当地医院接受治疗，给予一般的消炎止痛治疗，症状无缓解；进入本院后，除了肿瘤四项（图16）、白细胞及中性粒细胞百分比升高（图17），其余检查无明显异常，考虑骨旁巨大脓肿，给予穿刺，脓液送细菌及药敏培养，同时给予光谱抗生素治疗，于2018年7月27号行右大腿脓肿切除手术，术后给予消炎止痛治疗。
【病例分析】
此患者属于不经典的感染脓肿，患者无明显体温升高现象，于2008年于长沙湘雅医院行右股骨骨折切开复位钢板内固定治疗，既往无结核病病史，白细胞及中性粒细胞百分比都很高，且MRI无血流信号，PPD皮试为阴性。初步诊断误认为骨髓炎，患者出现此症状已经2月余，且X线片无死骨出现，脓液送检结果：金黄色葡萄球菌感染，穿刺后的脓液送检结果可以协助诊断，临床诊断为右股骨旁巨大脓肿，及时给予手术减压治疗。本患者会误诊为骨髓炎，主要的原因是本患者有右股骨骨折切开复位钢板内固定治疗病史，但是骨髓炎检查中血白细胞计数可以正常，ESR和C-反应蛋白增高，在本患者的检查中白细胞及中性粒细胞百分比都很高，所以我们给予穿刺协助诊断。
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