【病案介绍】
主诉
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
现病史
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
既往史
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
查体
T:36.4℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:140/86mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
颅内肿瘤;,患者一般无任何症状,当肿瘤逐渐发展时,有可能会影响到肢体功能或者嗅觉,视觉出现障碍,颅内压增高不明显,头颅ct以及磁共振,检查可确诊
诊治经过
1.护理里:二级护理;2.饮食:低盐低脂饮食,进一步检查:血尿便常规、血脂血糖、肝肾功能电解质待结果。
诊断结果
1.脑出血 2.高血压病。
全部评论