摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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缺血性脑血管病

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-07 23:57

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病例摘要

【基本信息】男,60岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,60岁,农民
头晕2天入院。

现病史

患者缘于入院前2天,无明显诱因出现头晕,不件视物旋转,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不件头痛、耳鸣、视物模糊,不伴四肢无力、呛咳,无口角歪斜,无意识障碍及大小便失禁。在家未予治疗,为求进一步诊治而来本院就诊,门诊查头颅CT示:两侧放射冠缺血改变,两侧基底节区及左侧放射冠软化灶,脑萎缩。遂以“脑血管病”收入我科。自发病以来,神清,精神可,饮食、睡眠可,大小便正常。

既往史

既往脑梗死病史3年,遗留反应迟钝。高血压病史3年,平素口服厄贝沙坦胶囊降压治疗,血压控制欠佳。否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:98次/分,R:18次/分,BP:160/120mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【诊治过程】

初步诊断

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

鉴别诊断

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊治经过

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断结果

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【分析总结】


。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘帖膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

病例来源:爱爱医

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